לטפל בסרטן הערמונית? בדיקה גנטית תכריע

הדילמה הבאה מעסיקה הרבה מאוד חולים בסרטן הערמונית ורופאים העוסקים בתחום: האם כאשר מתגלה הסרטן בשלב מוקדם ובדרגת אלימות נמוכה כדאי לטפל בו באמצעות ניתוח כריתה או הקרנות? או שמא עדיף להסתפק במעקב פעיל אחר התפתחות הגידול, ורק במידת הצורך, אם הגידול מתקדם, לטפל בו?

במשך שנים הוכרעה דילמה זו רק על סמך בדיקות PSA (בדיקת דם לזיהוי אנזים המיוצר בערמונית, Prostate-specific antigen‬), ביופסיה של הערמונית ולעיתים בדיקות הדמיה כמו ‭.MRI‬ ואולם בדיקה גנטית חדשה לסרטן הערמונית שהושקה לאחרונה מאפשרת כעת להעריך באופן מדויק בהרבה את רמת הסיכון, בהסתמך על המאפיינים הביולוגיים הייחודיים של הגידול.

עוד על סרטן הערמונית:

• סרטן הערמונית: חידושים בטיפול במחלה גרורתית
• סרטן הערמונית: מתי לא צריך לטפל במחלה בכלל
• מחלוקת רופאים: האם חובה לטפל בסרטן ערמונית?
  

‭2,500‬ חולים חדשים בשנה

סרטן הערמונית נחשב לסרטן שכיח ביותר. הוא מופיע אצל כ-‭50%‬ מהגברים מעל גיל 70 ואצל מרבית הגברים מעל גיל ‭.90‬ על פי נתוני הרישום הלאומי לסרטן בישראל זהו הסרטן השכיח ביותר בגברים בישראל. כיום חיים בארץ יותר ‭22-מ‬ אלף גברים שחלו בסרטן הערמונית, ומדי שנה מאובחנים יותר ‭2,500-מ‬ חולים חדשים. לצד נתונים מדאיגים אלו מתברר שרק פחות מ‭3%-‬ מהחולים נפטרים כתוצאה מהמחלה. זאת מאחר שביותר ממחצית מהמקרים הגידולים נוטים להתפתח בקצב איטי מאוד, והסבירות שיתפשטו או יסכנו חיים נמוכה.

הפער העצום בין שיעורי האבחון הגבוהים לבין שיעורי התמותה הנמוכים מהמחלה הוביל לפני כשנתיים את כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת (USPSTF) - גוף הנחשב לגורם הסמכותי ביותר בארה"ב בנושא מניעת סרטן - להמליץ נגד ביצוע בדיקת PSA לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית כבדיקת סקר שגרתית לגברים בריאים.

ההמלצה הייתה בבחינת פצצה שהוטלה בתחום ועוררה תרעומת מצד לא מעט מומחים. היא הסתמכה על הממצאים המצטברים שלפיהם בטווח הארוך בדיקת ‭PSA-ה‬ למעשה חושפת ללא צורך מאות אלפי גברים לאבחוני יתר ולטיפולים מיותרים, העלולים להוביל לסיבוכים לא פשוטים כמו אין-אונות, אישליטה במתן שתן ודימום מפי הטבעת.

לצד הדילמה אם לבצע בדיקת סקר או לא, מפלגת את הקהילה הרפואית בתחום גם השאלה כיצד לטפל במקרים שבהם מתגלה בערמונית ממאירות בדרגת סיכון נמוכה. בין המומחים קיימת הסכמה שכאשר מדובר בגידולים מתקדמים ובעלי דרגת סיכון גבוהה - אבחון מוקדם וטיפול אגרסיבי מפחיתים את התמותה; אולם במקרים שבהם הסרטן בעל דרגת סיכון נמוכה, כלומר במרבית המקרים, דעותיהם של המומחים חלוקות בין טיפול מיידי בניתוח או בקרינה לבין הסתפקות במעקב פעיל.

ניתוח - יעיל אבל כואב

לכל אחת מאפשרויות הטיפול יש יתרונות וסיכונים שונים. ניתוח כריתת ערמונית נרחבת נתפס כטיפול יעיל ומוכח. "באמצעות ניתוח ניתן להגיע לאבחנה מדויקת‭,"‬ מסבירה ד"ר אביבית פאר, רופאה בכירה במערך האונקולוגי בבית החולים רמב"ם. "אם הגידול אכן מקומי וללא גרורות, והמנתח מצליח לכרות אותו בשלמותו, המטופל עשוי להשתחרר בעזרתו מסרטן הערמונית למשך שארית חייו.

"עם זאת, החסרונות הרבים הנלווים לניתוח מרתיעים מאוד מטופלים רבים. בטווח הקצר מדובר בכאב, בדימומים, באשפוז ובחיבור לקטטר למשך תקופה. בטווח הארוך סובלים חלק מהמנותחים מפגיעה בלתי-הפיכה בזקפה ומאי-שליטה או מקשיים במתן שתן. בנוסף, גם אם הניתוח עובר בהצלחה, עדיין קיים סיכון של ‭40%-30%‬ להישנות המחלה במקרים שבהם מתברר כי הגידול אגרסיבי יותר מכפי שהוערך בביופסיה". ‬

האפשרות השנייה היא טיפול בקרינה, וגם לה שני יתרונות מובהקים: הטיפול אינו פולשני ומוכיח יעילות גם בשלבים מתקדמים של המחלה, אם היא לא מפושטת. ד"ר פאר: "הטיפול בקרינה עשוי למגר לתמיד את המחלה, בתנאי שהגידול אינו מתפשט. עם זאת, הוא מחייב את המטופל להגיע לבית החולים מדי יום במשך חמישה-שבעה שבועות לקבלת טיפול קצר, וכרוך בתופעות לוואי קשות, בהן עייפות, שלשולים וצריבה או קושי במתן שתן. נוסף על כך, בטווח הארוך חלק מהמטופלים בקרינה סובלים מבעיות של פגיעה בזקפה, מאי-שליטה במתן שתן ומאי-שליטה בפעילות המעיים, המתבטאת בשלשולים ובדם בשתן ובצואה.

"אפשרות נוספת היא טיפול בקרינה ממוקדת בערמונית על ידי ברכיתרפיה - פעולה ניתוחית שבה מושתלים גרגירים רדיואקטיביים לערמונית, אך גם טיפול זה כרוך בתופעות לוואי לא מבוטלות".‬

ניתוח כריתת ערמונית נרחבת נתפס כטיפול יעיל ומוכח(צילום: ויז'ואל/פוטוס)

הרופאים חוששים מתביעות

האופציה השלישית היא כאמור להסתפק בשלב הראשון במעקב רפואי פעיל. "אופציה זו רלוונטית רק לגברים המאובחנים עם גידול בסיכון נמוך שאינם סובלים מתסמיני המחלה‭,"‬ אומרת ד"ר פאר. "יש הסתברות גבוהה שחולים אלו לא יזדקקו כלל לטיפול במהלך חייהם, ולכן ניתן להציע להם מעקב פעיל אחר התפתחות הגידול בערמונית, מבלי להסירו.

"הבחירה במעקב פעיל, באמצעות ביקורים קבועים אצל הרופא וביצוע בדיקות שונות לניטור הגידול, חוסכת מהמטופל את תופעות הלוואי הקשות הנלוות לניתוח או לטיפול בקרינה. אמנם עדיין קיים סיכון שהגידול יתפתח ויתפשט, אך במרבית המקרים ניתן יהיה לטפל בו אז ביעילות‭."‬

העדויות המצטברות תומכות בהימנעות מטיפול מיידי ובהסתפקות במעקב פעיל: במחקר שפורסם ‭2011-ב Journal of Urology -ב‬ עקבו החוקרים במשך 20 שנה אחרי 695 גברים שאובחנו אצלם גידולים סרטניים בערמונית בשלב ראשוני. מחציתם עברו ניתוח לכריתת הערמונית, והמחצית האחרת בחרו באופציה של מעקב פעיל. נמצא שבעוד שבקבוצה שנותחה עמד שיעור התמותה מסרטן הערמונית על ‭,14.6%‬ הרי שבקבוצת המעקב הפעיל עמד השיעור על ‭,20.7%‬ כלומר הבדל של ‭.6.1%‬

על פי נתוני המוסד הלאומי לסרטן בארה"ב (NCI) הגיל הממוצע לתמותה מסרטן הערמונית בשנים ‭2005-2001‬ היה ‭.80‬ בקרב בני ‭64-55‬ שיעור התמותה מהסרטן הזה היה ‭6.9%‬ בלבד מהחולים.

אולם למרות זאת מתברר שהרוב הגדול של הגברים המאובחנים עם מחלה קלה כן עוברים ניתוח או הקרנות. בארה"ב נמצא שהמעקב הפעיל מיושם רק בפחות ‭10%-מ‬ מהמקרים של מחלה קלה. יש לכך כמה סיבות: חשש מתביעות בשל החמצת חלון ההזדמנויות לריפוי; סיבות כלכליות - רופאים מתוגמלים על פעולות התערבותיות, לא על מעקב; וסיבות רגשיות - החולים ומשפחותיהם חרדים מהאפשרות לא לטפל בסרטן.

"לצערי, גם בארץ זה המצב‭,"‬ אומרת ד"ר פאר. "החרדה מובילה לטיפול יתר, וישנה גם דחיפה חזקה מצד אורולוגים לנתח ברוב המקרים‭."‬

אולם במובן מסוים, אפשר להבין את אלה שלא מוכנים להסתפק במעקב. נתון נוסף במאזן השיקולים הוא שאם סרטן הערמונית בכל זאת מתפתח, המחלה כרוכה בסבל רב שכן התאים הסרטניים בערמונית עלולים להתפשט לעצמות ולעמוד השדרה ולגרום לייסורים קשים. כמה דוגמאות מפורסמות לחולים שמתו מסרטן הערמונית הם השחקן טלי סוואלס, שהקרחת הנוצצת שלו הייתה סימן ההיכר של הבלש קוז'אק, השחקן ג'רי אורבך מ"חוק וסדר" ומוזיקאי הרוק פרנק זאפה, שנפטר בגיל ‭.52‬

רופאים חוששים מתביעות בשל החמצת חלון ההזדמנויות לריפוי(צילום: ויז'ואל/פוטוס)

מידע על אגרסיביות הגידול

בדיוק למקום הזה של התלבטות נכנסת הבדיקה החדשה - אונקוטייפ ערמונית Oncotype - מיועדת לספק לאונקולוגים ולחולים כלי נוסף לאבחון דרגת הסיכון של המחלה ולהערכתה ולהבדיל באופן מדויק יותר בין סרטן ערמונית אגרסיבי ובין סרטן ערמונית בעל סיכון נמוך.

הבדיקה, שפותחה על ידי חברת Genomic Health - אותה חברה שפיתחה גם את בדיקות אונקוטייפ שד ואונקוטייפ מעי גס - מבוססת על הביטוי של 17 גנים הקשורים לסרטן הערמונית. היא מיועדת לגברים שאובחנו כסובלים מסרטן הערמונית בשלב מוקדם של המחלה, ושתוצאת הביופסיה שלהם מצביעה על סיכון נמוך ובינוני.

לצורך הבדיקה ניטלת דגימה מתאי הגידול שכבר הוסרו במהלך הביופסיה. מאחר שהדגימות נשמרות בבתי החולים, ניתן להשתמש בהן לצורך הבדיקה הגנטית ואין צורך בבדיקה פולשנית נוספת.

"הבדיקה מספקת מידע על מידת האגרסיביות של הגידול וחוזה את ההתפתחות העתידית שלו‭,"‬ מסבירה ד"ר פאר. "באמצעות מדדים אלו היא משפרת משמעותית את היכולת שלנו לאתר מראש ובמדויק את החולים המתאימים לתוכנית מעקב פעיל ומצמצמת את הדילמה בין אפשרויות הטיפול השונות‭."‬

תוצאות הבדיקה מדווחות כ"דירוג גנומי" על פני טווח בין 0 ‭.100-ל‬ ד"ר פאר: "דירוג גנומי גבוה מצביע על גידול אגרסיבי יותר, ובמקרה כזה סביר להניח שהרופא ימליץ על התערבות מיידית. דירוג גנומי נמוך מצביע על מאפיינים ביולוגיים טובים יותר של הגידול, ובשילוב עם גורמים קליניים נוספים המשמעות שלו היא התאמה עקרונית של המטופל למעקב פעיל‭."‬

במחקר שפורסם במאי ניתחו חוקרים מאוניברסיטת קליפורניה ביופסיות שניטלו ‭395-מ‬ חולים שלקו בסרטן הערמונית בדרגות סיכון בינו - נית או נמוכה ובחרו לעבור ניתוח. השוואת ממצאי הדירוג הגנומי של הביופסיות לבדיקת הערמונית עצמה, לאחר שהוצאה בניתוח, הצביעה על כך שהבדיקה הגנטית ניבאה באופן מדויק את מידת האגרסיביות של הסרטן. נמצא כי בבדיקה החדשה שליש מהביופסיות הצביעו על סיכון נמוך, בהשוואה ‭10%-5%-ל‬ בלבד מההערכות שהתבססו על טכניקות הבדיקה הקיימות עד כה.

המשמעות היא שעבור גברים אלה הניתוח למעשה לא היה נחוץ. בדיקת אונקוטייפ ערמונית מאושרת על ידי משרד הבריאות אך אינה כלולה בסל התרופות. מדובר בבדיקה יקרה שעלותה ‭3,800‬ דולר + מע"מ. ניתן להזמינה בתיווך האונקולוג או בפנייה ישירה לחברת אונקוטסט טבע.