ביטוח יש - אז למה "כלל" מסרבת לממן התרופה?

חולה הסובלת ממחלת מעי קשה מטופלת בזריקה שאינה נמצאת בסל התרופות ועלותה אלפי שקלים בחודש. היא פנתה לחברת "כלל", בה היא מבוטחת בכיסוי לתרופות שמחוץ לסל - אך זו דחתה את בקשתה. "כל מטרת החברה היא לחמוק מתשלומים", אומר עורך דינה. כלל: "התרופה המתבקשת אינה עומדת בתנאי הפוליסה"

ד"ר איתי גלפורסם: 24.02.14 , 10:14

עשיתם ביטוח לתרופות מחוץ לסל? לא בטוח שברגע האמת תקבלו את הכסף: חולה במחלת מעיים כרונית נזקקת לזריקה הייחודית המטפלת במחלתה. כיוון שהזריקה מחוץ לסל התרופות היא נאלצת לשלם עבורה אלפי שקלים מדי חודש. למרות שעשתה ביטוח לתרופות מחוץ לסל בחברת הביטוח "כלל" האחרונה מסרבת לממן את הטיפול, בטענה שהתרופה "אינה מוכרת".

את אפליקציית הבריאות לסמארטפון כבר הורדת? הורידו לאייפון או לאנדרואיד

עוד על ביטוחי בריאות:

ביטוח בריאות פרטי: מה שצריך לדעת לפני שחותמים

פרטי או קבוצתי: איזה ביטוח בריאות עדיף?

גרמן נגד חברות הביטוח: "מרוויחות על גב הציבור"

האישה אושפזה בשנים האחרונות פעמים רבות בבתי חולים וחדרי מיון בשל חסימת מעי ומחלת כבד. היא עברה בדיקות רבות, אך הטיפולים הקיימים לא הועילו לה, מלבד טיפול בתרופה "סנדוסטטין", שהביאה להטבה במצבה. אלא שהיא נאלצת לשלם מכיסה עבור כל זריקה כ-6,000 שקלים מדי חודש, כיוון שהתרופה אינה נכללת בסל התרופות.

מכיוון שפוליסת הביטוח שלה כוללת כיסוי עבור טיפולים ותרופות שאינם כלולים בסל הבריאות, הגישה החולה תביעה לחברת הביטוח "כלל" בדרישה לשאת בעלויות הטיפול שהומלץ על ידי רופאיה. היא צירפה את כל המסמכים הדרושים, אך החברה דחתה את תביעתה בטענה כי התווית התרופה כפי שניתנה על ידי הרופאים בארץ אינה מוכרת בעולם.

פרקליטה של האישה, עו"ד גיל קראוס, פנה במכתב דרישה לחברת כלל לשאת בעלויות הטיפולים ולהשיב לה עשרות אלפי שקלים שהוציאה מכיסה. "עמדתה של חברת כלל ביטוח עומדת בניגוד לחוות דעתם של רופאים רבים, אשר הורו על מתן התרופה ואישרו את רכישתה", הוא כותב. "כל מטרת החברה היא לחמוק מתשלומים, שלשמם רכשה המבוטחת את הפוליסה מלכתחילה".

לדבריו, באוקטובר האחרון, ובסמוך לקבלת מכתב הדחייה מ"כלל", אושר לאישה מרשם רפואי לשימוש בתרופה, בהתאם לתקנה בפקודת הרוקחים, ובו המלצתו של הפרופסור המטפל, לפיה האישה אינה מגיבה לשום טיפול קיים פרט ל"סנדוסטטין". על המרשם חתומים יו"ר ועדת התרופות, מנהל בית החולים "הדסה", ומנהל אגף שירותי רוקחות.

"המשמעות של מרשם זה היא שקופת החולים מכירה בנחיצות התרופה ואמורה לממן את עלותה, למעט השתתפות עצמית של האישה בסך של כ-1,200 שקלים לכל זריקה", הוא מסביר. "עובדה זו מחזקת את הטענה, כי מדובר בתרופה מוכרת ויעילה לטיפול הרפואי באישה, וכי טענת חברת 'כלל' משוללת כל יסוד".

מחברת כלל ביטוח נמסר בתגובה: "החברה מבטחת בין היתר בכיסויי תרופות שאינן בסל הבריאות. במקרה הנדון התרופה המתבקשת אינה עומדת בהגדרת מקרה הביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה ועל כן התביעה נדחתה".