רמב"ם: כריתת השד בטעות - בגלל מחדל בניקיון

ועדת החקירה בדקה - והמסקנות פורסמו: לפני כארבעה חודשים עברה בבית החולים רמב"ם אישה כבת 40 כריתת שד שלא לצורך לאחר שבטעות הוחלפו הבדיקות שלה עם אלו של אישה אחרת שחולה בסרטן השד.

כעת מתברר כי הבעיה הייתה בטעות בקליטת הדגימה. הרופאה שקיבלה לידיה שורה של בקבוקונים שמכילים את הביופסיה וקסטות בדיקה, אמורה היתה להשוות את הברקוד שעל הבקבוקון והקסטה שאמורים להיות זהים. אלא שלפי דו"ח הבדיקה של בית החולים רמב"ם, הדבר נעשה באמצעות ראייה בלבד. מסקנות הוועדה הן שיש להשתמש גם בקורא ברקודים ובכך לבצע וידוא כפול להתאמה שבין הבקבוקון לקסטה.

הכלים לא נוקו - והכילו שאריות ד.נ.א.

בעיה נוספת הייתה בניקוי הכלים שהשתמשו בהם. הכלים לא הוחלפו ולא נוקו בין הדגימות של שתי הנשים, שהיו עוקבות, ולכן שארית חומר הד.נ.א של החולה נותר בכלי, והאפיל על הד.נ.א הדל ברקמת השומן של מי שנחשדה בטעות כחולה. המסקנה של הוועדה במקרה הזה הייתה כמובן להקפיד על ניקיון הציוד בו משתמשים לביופסיות. אילו הקפידו על הניקיון, הם אומרים, היה אפשר לשים לב להחלפה בין הדגימות.

בנוסף, ועדת הבדיקה בראשות סגן מנהל רמב"ם, פרופ' שמעון רייסנר, מציינת כי העובדה שהאישה לא עברה את כל טיפוליה בבית החולים אלא במוסדות רפואיים שונים הקשתה על הרצף הטיפולי ועל קבלת ההחלטות. אילו היה רופא שמכיר היטב את המטופלת יתכן שהוא היה מצליח לקשר בין הבדיקות שעברה בעבר לבין תוצאות הביופסיה.

האישה, ל', בשנות הארבעים לחייה, כבר חלתה בסרטן השד בשנת 2007. היא טופלה, שדיה נכרתו ושוחזרו מרקמות שריר, שומן, כלי דם ועור בניתוח מורכב שארך 12 שעות. לאחר שקיבלה את התוצאות, היא פנתה המומה לבית חולים אחר כדי לעבור כריתת שד נוספת. לאחר הניתוח, השד הכרות נשלח לבדיקה פתולוגית שגילה שאין לה סרטן, והיא החלה בסדרת בדיקות כדי לוודא זאת סופית. רק לקראת סוף חודש ינואר התברר שאכן לא היתה החולה. "אני לא מקנאה באישה שקיבלה את תוצאות הבדיקה שלי", אמרה אז, "היא בטח קיבלה את התשובה ויצאה לחגוג".

לאחר שהאישה פנתה לרמב"ם, בבית החולים הוקמה ועדת הבדיקה שזימנה במהירות את כל הנשים שהיו באותו יום לבדיקה חוזרת. אצל אחת מהן התגלתה הטעות והיא החלה לקבל טיפול מתאים.

"ועדת הבדיקה אימתה למעשה את ממצאינו לפיהם הביופסיה על שמה של ל' לא התאימה לה. צר לנו מאד שהדברים התרחשו ואנחנו מקווים שהלקחים יופקו", אמר עו"ד יאיר סקלסקי, עורך דינה של ל'.