כך מתחמקת חברת ביטוח מתשלום לסיעודיים

קשישים המבקשים לקבל תגמול נדרשים להציג דו"חות מביטוח לאומי שיאשרו את מצבם. אבל כשהמסמכים מוגשים הם נדחים לעיתים בטענה שהם "לא אותנטיים". כשמוגשות תביעות החברות מסכימות להתרצות

עו"ד מאירה זוהרפורסם: 05.03.14 , 22:44

אורנה (85), חולת סוכרת ולב, מבוטחת בביטוח סיעודי של אחת החברות. בעקבות תאונה שאירעה לה ב-2011 היא שברה את ידה הימנית והפכה מוגבלת באופן שהקשה עליה לבצע פעולות יומיומיות. היא פנתה לביטוח הלאומי והוכרה על ידיו כסיעודית.

פסקי דין מעניינים נוספים - בערוץ משפט ב-ynet:

היא פנתה אליי על מנת שאייצג אותה במסגרת תביעת נזיקין נגד עיריית תל אביב, שבשטחה אירעה התאונה, ומעיון במסמכיה התברר לי שיש לה פוליסת ביטוח סיעודי שהיא

לא מגלים

למה קופ"ח מסתירה זכאות סיעוד לקשישים?

עו"ד מאירה זוהר

מאחורי האותיות הקטנות ובתוך דיווחים יבשים: מבוגרים מממנים מכיסם את הוצאות הטיפול הסיעודי מחד, ומשלמים פרמיות לביטוח שאינם נהנים מפירותיו מאידך

למה קופ"ח מסתירה זכאות סיעוד לקשישים?

כלל לא ידעה על קיומה, מאחר שלטענתה מעולם לא קיבלה אותה מחברת הביטוח.

אורנה פנתה לחברה כדי לקבל את תשלומי הסיעוד החל מ-2011, והתבקשה להציג את הדו"חות של אגף הסיעוד בביטוח הלאומי. היא עשתה כן, אבל לתדהמתה היא נדחתה על ידי חברת הביטוח בטענה שהמסמכים מהביטוח הלאומי אינם "אותנטיים" ועל כן לא הוכח המצב הסיעודי שלה. בעקבות זאת הגישה השבוע אורנה תביעה נגד חברת הביטוח.

מניסיוני, מדובר באחת השיטות של חברות הביטוח להתעמר בלקוחות ולמעשה זהו הימור שלהן ב"שיטת מצליח": אם המבוטח יחשוב שאכן מדובר בסיבה לגיטימית לדחיית דרישתו – הוא יוותר. אבל בכמה מקרים שטיפלתי הוכח שכשמוגשת תביעה – חברות הביטוח בדרך כלל מודות בחבותן ומשלמות.

אז למה מלכתחילה ביקשתם דו"ח?

כך למשל במקרה בטי, קשישה שהייתה בעלת ביטוח סיעודי ב"דקלה" ופנתה לחברה לקבל תשלומי סיעוד. "דקלה" ביקשה את הדו"חות של המוסד לביטוח לאומי ואחרי שקיבלה אותם דחתה את הבקשה בטענה שהמסמכים הללו לא מחייבים אותה. רק אחרי שהגשנו תביעה משפטית נענתה החברה לדרישה ושילמה לבטי 130 אלף שקל.

זה קרה גם לנעמי, ניצולת שואה בת יותר מ-100. היא הייתה בעלת ביטוח סיעודי בחברת "כלל" דרך קופת חולים "מכבי". כשפנתה אל חברת הביטוח עם ניקוד של ביטוח לאומי, טענה החברה שהמסמכים לא רלבנטיים. רק אחרי שהגשנו תביעה משפטית היא קיבלה כמעט את מלוא דרישתה הכספית על סמך אותם מסמכים בדיוק מהביטוח הלאומי.

כמו בשני המקרים הללו, כך גם במקרה הנוכחי של אורנה. למרבה הצער, במקרים רבים שבהם חברות הביטוח מזהות בסיס איתן לתביעת הסיעוד שלפניהן, הן נוטה להכריז על מסמכי הביטוח הלאומי המוצגים בפניהן כ"בלתי אותנטים", "בלתי רלבנטים", "שונים במהותם ממבחני הפוליסה" ועוד כהנה וכהנה התחמקויות.

ולכן עולה התמיהה: מדוע מלכתחילה ביקשתם לראות את הדו"ח של ביטוח לאומי? התשובה ברורה: כדי לחפש בו תמיכה לדחייה ולא אישור לקבלה של התביעה. המסקנה היא לא להיבהל כשחברת הביטוח מזלזלת בחשיבות ממצאי הביטוח הלאומי. להפך: אין סימן טוב מזה שהמבוטח נמצא זכאי גם לתשלומי הביטוח.