אובדן כושר עבודה: מתי הביטוח יכול לעזור?

האם כשהעבודה עלולה לגרום לנו לנזק בריאותי - הביטוח יכול לעזור? לא תמיד. לעתים, שנים של תשלומי פרמיה לביטוח - עלולים להשאיר אתכם בלי כלום, גם אם זו זכותכם לקבל את הכסף.

עוד סיפורים חמים – בפייסבוק שלנו

כך למשל, ק' (השם המלא שמור במערכת)  בן ה-53  שהיה עצמאי בתפקיד בכיר. הוא בוטח בפוליסות ביטוח חיים של מגדל במסגרתן גם לאובדן כושר עבודה. אלא שבבואו לדרוש את דמי אבדן כושר העבודה לאחר שנבצר ממנו לשוב לעבודתו בעקבות התקף לב קשה, הוא נדהם מתגובת חברת הביטוח.

על פי הפוליסה, התחייבה חברת הביטוח לשלם לו גמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה בשיעור של 37,280 שקלים לחודש, בניכוי שלושה חודשים של תקופת ההמתנה, באם נבצר ממנו הכושר לעבוד בכל מקצוע או עיסוק בו עסק ב-5 השנים שקדמו למועד אותה מחלה או תאונה.

עוד על אובדן כושר עבודה

אחרי החייאה וחסימה בעורקים: כשיר לעבודה 

בקיץ 2007 נקלע ק' למצב של דום לב והובהל לבית חולים שם בוצעה בלבו החייאה ונותרו בעורקי הלב שלו חסימה. לאחר כשבוע אשפוז הוא שוחרר לביתו עם המלצות של הקרדיולוג המטפל לחופשת מחלה של 180 יום מיום האירוע ומעקב וטיפול רפואי.

מאז המקרה המשיך ק' לסבול מהיצרות של העורקים בלב לאחר האוטם, מהפרעות בקצב הלב ומחרדות שנגרמו בעקבות האירוע - כל אלה הגבילו את תפקודו.

ברור כי בשל מצבו הרפואי והמקצוע התובעני בו עסק, הוא אינו מסוגל לחזור לעבודתו, אלא שהסתבר כי עבור חברת הביטוח לא היה כל כך ברור.

אולם למרות פנייתו לממש את זכויותיו, חברת הביטוח התעלמה ודחתה את דרישתו לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה. לטענתה, מצבו הרפואי של התובע לא רק שאפשר לו לחזור לעבודתו בחברה, אלא אף במשרה מלאה.

ק', נאלץ לפנות לסעד בית המשפט והגיש תביעה נגד חברת הביטוח באמצעות מומחית בדיני נזיקין, עו"ד שרונה גונן. במסגרת תביעה שהגיש לבית משפט צורפה חוות דעת של מומחה למחלות לב שקבע לתובע 55% נכות לצמיתות, וכן הגיש התובע חוות דעת של מומחה תעסוקתי לפיה נבצר מהתובע לעבוד.

עו"ד גונן טענה כי מדובר בחוסר תום לב מצידה של חברת הביטוח, וכי היא חייבת לפצותו בגין תקופת אי הכושר המלא בעבר וזאת, הן בהסתמך על ההכרה של הנתבעת במחלתו של התובע כמחלה קשה, הן בהסתמך על התיעוד הרפואי של התובע שהומצא לידי הנתבעת לרבות, תעודות חופש המחלה ואי כושר העבודה שהוצאו לתובע כאמור ע"י רופאיו והן בהסתמך על חוות הדעת של מומחה הלב והמומחה התעסוקתי מטעם התובע.

במסגרת הסכם פשרה אשר קיבל תוקף של פסק דין, סוכם כי החברה תשלם לתובע כמעט את כל סכום התביעה שלמעשה הגיע לו מלכתחילה וכן לשחררו מתשלום 22% מדמי ביטוח החודשיים בפוליסה, לפי ערכם מעת לעת וזאת החל מחודש מאי 2012 ועד ליום מותו. בנוסף לפיצוי ולפטור מדמי הביטוח, קיבל ק' גם פיצוי חודשי של 8000 ש"ח עד גיל הפנסיה.

אחרי התקף לב כשיר לכל עבודה?(צילום: shutterstock )

הסבה מקצועית בחסות חברת הביטוח

אמנם הדבר סיפק את חברת הביטוח למשך תקופה של כשנה וחצי ממועד המחלה, אולם לאחר מכן קבעה כי התובע אינו סובל עוד מנכות תפקודית/אובדן אי כושר בשיעור של 100%.

הסיבה לכך, כנראה נבעה מסברה כי התובע אשר היה לפני המחלה טכנאי מזגנים, אמנם אינו כשיר עוד לעבוד כטכנאי מזגנים אולם לשיטתה הוא בהחלט יכול לעסוק למשל בתחום שיווק המזגנים.

המצב הנפשי אליו נקלע בשל מצבו הרפואי אינו מאפשר לו לעבוד כלל אולם חברת הביטוח מתעקשת ומאלצת אותו להיגרר לתוך מאבק משפטי מתיש ומיותר.

עבודה פיזית או משרדית?

צעיר אשר לפני אירוע של תאונת עבודה עבד כסבל, ובעקבותיה סבל מפריצות דיסק בעמוד שדרה תחתון. בשל כך הוא אינו מסוגל לעבוד, סובל ממגבלת תנועות קשה, כאבים ואף משתמש בקנביס רפואי.

הבחור אף עבר ניתוח לכריתת דיסק שלא צלח. במשך 3 שנים ממועד התאונה סברה חברת הביטוח כי אכן, נבצרה ממנו היכולת לעבוד אולם לפתע וללא התראה מוקדמת, היא ביטלה את זכאותו משום שלטענתה ניתן להעסיקו במשרה מלאה בעיסוק סביר אחר.

חברת הביטוח "שכחה" שהתובע אינו יודע להפעיל מחשב ואין הוא מסוגל לעבוד בכל עבודה פיזית, כל שכן בעמידה. חרף זאת, חברת הביטוח קבעה כי הוא מסוגל לעבוד כמחסנאי ממוחשב או לחליפים כירקן – הצעות שאינן עומדות במבחן המסוגלות של המבוטח. גם במקרה זה "נידון" המבוטח להתנהלות משפטית ארוכה ומיותרת מול חברת הביטוח.

איך חברות הביטוח מגדירות אובדן כושר עבודה?

עו"ד שרית ברננקה –שורץ, מומחית בדיני ביטוח ונזיקין, מסבירה כי ישנן פוליסות רבות המגדירות אי כושר כדלקמן:

"נכות הגורמת לאובדן מוחלט של כושר העבודה - אם עקב מחלה או תאונה שאירעה, אז נשלל מהמבוטח בשיעור של 75% לפחות, הכושר לעבוד במקצוע או בעיסוק בו עסק עד סמוך לאותה מחלה או תאונה ושבעקבותיה נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו"

לדבריה, מדובר בניסוח בעייתי מאוד שכן תחת מטריית העיסוק הסביר מכלילה חברת הביטוח כמעט כל עיסוק. לפיכך, מבוטחים רבים נקלעים למצב בו חברת הביטוח דוחה באופן מיידי את ההכרה באי כושרם או מכירה בו למשך תקופה מסוימת ולאחר מכן חדלה מלשלם לאחר שהיא מחייבת אותם לעסוק בעבודה חלופית.

חשוב להבין כי חוות הדעת של המוסד לביטוח לאומי אינה מחייבת את חברות הביטוח. "לפיכך, קיימת חשיבות מכרעת להמצאת אסמכתאות משמעותיות המעידות על מסוגלותו התעסוקתית של המבוטח.

"זו הסיבה שלתביעה המוגשת יש לצרף חוות דעת רפואית שמתייחסת לנכות אולם בנוסף חשוב מאוד להמציא גם חוות דעת של רופא תעסוקתי, שתכלול אפיון של הפגיעה והשפעתה על מסוגלותו התעסוקתית, כמו גם הסבר באשר לטיב הפגיעה והתאמתה להגדרת אי הכושר שבפוליסה". 

לפני שחותמים על פוליסת ביטוח: למה כדאי לשים לב?

 עו"ד שרונה גונן מספקת מספר טיפים למבוטח בעת ביצוע ההתקשרות מול חב' הביטוח ברכישת פוליסת אובדן כושר עבודה:

1. התנאים הקובעים: במקרה של הגשת תביעה לפיצויים בהתאם לפוליסה, יש לדעת כי תנאי הפוליסה הם אלו שמכתיבים את הדרישות בכתב התביעה ולא ניתן לטעון לפיצויים אחרים מאלו שמתאפשרים בהתאם לתנאי הפוליסה.

2. לשים לב לתנאים מקפחים: לפיכך, יש לדרוש לעיין בכל מסמכי הפוליסה, כולל נספחים ומפרטי תשלומים ואם ניתן, יש להעבירם לעיונו של עוה"ד שזהו תחום עיסוקו. במקרים מיוחדים כאשר החתימה חב' הביטוח את מבוטחיה על תנאים מקפחים לא הגיוניים, ניתן להתעלם מהם ובכל זאת לדרוש פיצויים.

3. הגדרה מדויקת של אובדן כושר עבודה: יש לבחון מהי ההגדרה של אובדן כושר עבודה בהתאם לתנאי הפוליסה - האם אדם שנפצע ונבצר ממנו לחזור ולעבוד במקצועו אך חזר לעבוד בעבודה אחרת, נחשב כאדם שכושר עבודתו נפגע? -

יש לעמוד על כך שהמבוטח יקבל פיצוי במקרה שלא יכול לחזור לעבוד בעבודתו הקודמת, בהתאם להכשרתו המקצועית והשכלתו. פעמים רבות טוענות חברות הביטוח טענות מגוחכות שכאלה על מנת להימנע מתשלום הפיצויים.

על מנת להימנע ממלחמות ארוכות עם חב' הביטוח, יש לדאוג מבעוד מועד כי יצוין במפורש בפוליסה שהמבוטח יחשב כמי שאיבד את כושר עבודתו, כאשר נבצר ממנו לשוב ולעבוד בעבודה בה עבד כאשר היה בריא.

4. צירוף חוות דעת מקצועית: ניתן לתקוף בביהמ"ש את עמדת חב' הביטוח בעניין אובדן כושר עבודה באמצעות חוות דעת מומחה רפואי וחוו"ד מומחה תעסוקתי מטעם התובע אשר תצורפנה לכתב התביעה. כך קרה כאמור במקרה של ק', באופן אבסורדי הכירה חב' הביטוח בקיומה של המחלה כמחלה קשה ושילמה פיצויים בגין פוליסת ביטוח בגין מחלות קשות ובמקביל סירבה להכיר בנכות כמקנה אובדן כושר עבודה. במקרים אלה אין מנוס מניהול התיק בביהמ"ש, כפי שאכן נעשה.

5. חוזה בתום לב: חוזה הביטוח מחייב את הצדדים לחוזה לנהוג, ככל חוזה בתום לב ובדרך מקובלת צד כלפי משנהו. חברת הביטוח אינה יכולה לנהוג בדרך של ימין מקרבת, קרי כורתת חוזה וגובה פרמיה, ושמאל דוחה, קרי, כוללת בפוליסה תנאים המרוקנים אותה מראש מתוכנה וממטרתה הגלויה.

אם חברת הביטוח מנסה לגבש פירוש בלתי סביר, התלוש מן ההקשר, כדי להימנע מלבצע את חובתה, ופירוש זה אינו תואם את כוונת הצדדים בעת עריכת החוזה, הרי שהדבר עולה כדי ביצוע שלא בתום לב של החוזה.