כאבי ברכיים: הטיפולים היעילים - והסיכונים

בגן החיות בברלין נערך לפני כמה שנים מחקר מסקרן שבמסגרתו ביקשו חוקרים לדעת אצל מי מבעלי החיים שם מוטל העומס הגדול ביותר על המפרקים. לשם כך הם בדקו את כל בעלי החיים במכשיר הסריקה MRI ובחנו את היחס בין משקלם לבין שטח הסחוסים במפרקים נושאי המשקל. אבל הם לא הסתפקו בבדיקת בעלי החיים אלא בדקו גם את עובדי גן החיות.

למרבה ההפתעה הם מצאו שהעומס הגדול ביותר על המפרקים היה דווקא אצל בני האדם - ובעיקר על הברכיים. נמצא שאפילו אצל הפילים, שמשקלם מגיע לטונות, העומס היה קטן הרבה יותר.

• עוד סיפורים חמים - בפייסבוק שלנו
  

שומרים על הברכיים:

• ריצה הורסת את הברכיים? 8 מיתוסים מהמסלול
• סובלים מכאבי ברכיים? 5 תרגילים מחזקים 
• מחקר: האם תומכי ברך ומדרסים באמת יעילים?
  

אם תרצו, ממצאי המחקר הזה הם על רגל אחת ההסבר לכאבים במפרקי הברכיים שחווים כ-40% מבני ה-65 ומעלה. "המעבר של בני האדם מהליכה על ארבע להליכה על שתיים הביא לכך שהעומס על הברכיים שלנו הוא עצום - עומס שאין לו אח ורע בעולם החי", מסביר ד"ר אמיר אורון מומחה בכיר לאורטופדיה וכירוגיה של כף היד מבי"ח קפלן. "הכאבים נובעים משינויים שחיקתיים בברכיים, שנוצרים עם השנים בגלל העומס העצום הזה".

מפרק הברך, כמו כל המפרקים בגופנו, הוא מפגש בין עצמות. בין העצמות האלה חוצצת רקמת סחוס שתפקידה לאפשר תנועה חלקה של העצמות, למנוע את חיכוכן זו בזו ולבלום זעזועים בעת התפקוד.

"בזכות המבנה הייחודי שלו, הסחוס מאפשר למפרקים שלנו לשרוד ולתפקד היטב במשך עשרות שנים - יותר מכל מפרק מלאכותי, ולו הטוב ביותר, שהצלחנו לבנות", אומר ד"ר אורון. "בדומה לספוג הכלוא בתוך רשת חוטי ברזל, משטח הסחוס עשוי מרשת של סיבי קולגן, שבתוכה כלואות מולקולות של חלבונים סוכריים - גלוקוזאמין וכונדרואיטין, שתכונתן החשובה היא יכולתן לספוח מים. המולקולות האלה הן למעשה המפתח ליכולת ספיחת המים של הסחוס לאורך זמן. כשאנו מזיזים את המפרק, ה'ספוג' הזה משחרר מים ומאפשר תנועה חלקה".

בין הרס לבנייה

במפרק האנושי מתקיים איזון עדין בין תהליכי הרס של תאי סחוס לבין תהליכי יצירה הפועלים לשיקומו. אלא שעם השנים, ולעתים לאחר פציעות של המפרק, נוצר חוסר איזון בין תהליכי ההרס והבנייה, שמוביל לשינוי ביחס בין מרכיבי הסחוס ובמבנהו. התוצאה: הסחוס מאבד מגמישותו ומיעילותו לבלום זעזועים ולאפשר תנועה חלקה של המפרק, וכך מתחיל תהליך של שחיקה מתמשכת, או ברפואית - אוסטיאוארטריטיס.

אוסטיאוארטריטיס היא למעשה מחלה ניוונית, דלקתית וכרונית של המפרק. היא מתרחשת לרוב במפרקים נושאי משקל, כשהשכיח ביותר הוא מפרק הברך. כתוצאה משחיקת הסחוס נוצר מגע בין העצמות במפרק, שגורם לתהליך דלקתי באזור המלווה בכאבים, נפיחות וקושי להזיז את הברך. עם הזמן פוגעת המחלה בכל מרכיבי המפרק, כולל תפקוד השריר והרצועות, וגם גורמת לעיוות בעצם.

"אוסטיאוארטריטיס של הברך מתחלקת לשני סוגים: ראשונית ומשנית", מסביר ד"ר גבריאל נירנברג, מנהל השירות לארטרוסקופיה וחבלות ספורט במחלקת אורתופדיה א' בקריה הרפואית רמב"ם. "אוסטיאוארטריטיס ראשונית מופיעה עם הגיל, כתוצאה משחיקה טבעית של סחוסי מפרק הברך. הגורם שמחולל את התופעה אינו ידוע, אך ניתן להצביע על כמה גורמי סיכון, שהעיקריים שבהם הם מגדר, גיל, עודף משקל ופעילות פיזית אינטנסיבית. אוסטיאוארטריטיס משנית נגרמת בעיקר כתוצאה מחבלה טראומטית, כמו תאונת ספורט, נפילה וכדומה, ומופיעה במקרים רבים באנשים צעירים".

מאחר שבאוסטיאוארטריטיס משנית מדובר בנזק אנטומי לברך עקב חבלה, הטיפול לרוב ניתוחי. הטיפול באוסטיאוארטריטיס ראשונית, לעומת זאת, בנוי משלבים בהתאם לחומרת השחיקה.

הסחוס מאפשר למפרקים שלנו לשרוד ולתפקד היטב(צילום: shutterstock)

שלב ראשון: תרופות ומשחות

כששחיקת הברך עדיין בשלב ראשוני, המטרה העיקרית היא להפחית את הדלקת ואת עוצמת הכאב, והדבר נעשה באמצעות התרופות או המשחות הבאות:

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות. מדובר בתרופות סלקטיביות הפועלות בעיקר במפרקים, כמו ארקוקסיה, אתופן, קספו וברקסין. הן פועלות לשיכוך הדלקת, וכתוצאה מכך גורמות גם להקלה בכאב.

משחות לשימוש מקומי. לדוגמה: וולטרן אמולג'ל, אקסיפן. המרכיבים הפעילים במשחות אלה זהים לאלה שבתרופות לבליעה.

שלב שני: הזרקות תוך מפרקיות

כשהטיפול התרופתי מיצה את עצמו וכבר אינו מועיל, ובמקרים שבהם גיל המטופל אינו עולה על 65 ועדיין לא נוצר עיוות משמעותי בציר הברך, השלב הבא הוא הזרקות של חומרים תרופתיים לתוך הברך.

הזרקת חומצה היאלורונית . קיימים מגוון תכשירים להזרקה תוך מפרקית (לברך או למפרקים אחרים) המבוססים על חומצה היאלורונית, ובהם אוסטניל, ארטריז, סינויסק ONE ועוד. חלק מהתכשירים מופקים מכרבולת של תרנגולת וחלקם סינתטיים. הם זהים לחומצה ההיאלורונית, שנמצאת באופן טבעי בנוזל הברך ומקנה לו תכונות של נוזל סיכה.

"הטיפול מיועד בעיקר לאנשים שסובלים מכאבים כרוניים ופחות מכאבים חריפים", מסביר ד"ר נירנברג. "החומצה ההיאלורונית המוזרקת היא בעלת צמיגות גבוהה, ולכן משפרת את הצמיגות של נוזל הברך ומסייעת לשימון המפרק, וכך מביאה להקלה על הכאב. בנוסף ישנה טענה, שלגביה יש מחלוקת, שלפיה החומר גם מעניק הגנה מסוימת על הסחוס המפרקי השחוק שנותר".

יעילות ההזרקה עומדת על כ-80%, ומשך ההקלה הוא עד כשנה. כשהכאבים חוזרים יש לחזור על הטיפול (ברוב המקרים ניתנת סדרה של שלוש הזרקות. הטיפול בסינויסק ONE מצריך זריקה אחת בלבד).

הזרקת סטרואידים. לדוגמה: צלסטון, דיפורספן, דפומדרול. הטיפול מיועד למקרים של התקף כאבים חריף. "בזריקות אלה משולבים סטרואידים עם חומרי הרדמה, כשגם כאן המטרה היא להשיג שיכוך של הדלקת והקלה בכאבים", מסביר ד"ר נירנברג. "יעילות הטיפול היא עד כמה שבועות. מאחר שלסטרואידים יש השפעה מזיקה על מבנה הסחוס בטווח הארוך, ההמלצה היא להמעיט בהזרקות".

מרבית התרופות הסטרואידיות מאושרות בסל הבריאות. זריקות החומצה ההיאלורונית אינן מאושרות בסל, ועלותן כ-3,000 שקל לזריקה בשוק הפרטי. עם זאת, הביטוחים המשלימים בקופות משתתפים בעלות הטיפול.

חשוב לדעת: לסטרואידים יש השפעה מזיקה על מבנה הסחוס בטווח הארוך, ולכן ההמלצה היא להמעיט בהזרקות.

שלב שלישי: התערבות ניתוחית

כשכל האופציות הקודמות מוצו והמטופל עדיין סובל מכאבים ותפקודו מוגבל, ניתן לשקול התערבות ניתוחית. גם כאן, יש חלוקת משנה בהתאם למצב ולגיל המטופל.

ארטרוסקופיה ניתוחית. ניתוח זעיר פולשני המבוצע בעזרת חתכים זעירים בעור ומיועד לשלבים ההתחלתיים של שחיקת הברך. בניתוח מוחדר סיב אופטי אל תוך המפרק וכן מכשירים נוספים, שבאמצעותם מבצעים שטיפה של המפרק מחומרי הדלקת בעזרת תמיסת מלח, מיישרים מיניסקוסים בלתי סדירים וחותכים רקמות סחוס שתלויות ללא ייעוד. בדרך זו ניתן לפעמים להשיג הקלה לתקופות ארוכות יחסית, של שנתיים-שלוש.

החלפת ברך חלקית. ניתוח זה מתאים בעיקר למטופלים צעירים יחסית שאינם מגיבים לטיפול השמרני. במהלך הניתוח מוחלף החלק הפגום של הברך, וכתוצאה מכך משתפר טווח התנועה.

החלפת ברך מלאה. ניתוח זה מבוצע בדרך כלל בבני 65 ומעלה, כששחיקת המפרק כבר גורמת לפגיעה קשה באיכות החיים ובתפקוד בשל הכאב וההגבלה בתנועה. "כ-15% מהאנשים שסובלים מאוסטיאוארטריטיס יזדקקו בסופו של דבר לניתוח זה", אומר ד"ר נירנברג. "מדובר בניתוח מוצלח עם תוצאות טובות מאוד, אך מובן שההמלצה היא להגיע אליו רק כשאין ברירה".

במהלך הניתוח כורתים את המפרק הפגוע ומחליפים אותו במפרק מלאכותי שעשוי ממתכת או מטיטניום, כשבין שני חלקי המפרק מונח משטח פלסטי גמיש. לאחר הניתוח מדווחים רוב המטופלים על שיפור ניכר ביכולת ההליכה ובתפקוד הברך. עם זאת, עלולים להופיע כאבים, שאמורים לחלוף בתוך מספר שבועות.

"כיום ניתן לבצע את ניתוחי החלפת הברך באופן מונחה מחשב, ובעזרת תכנון מקדים שמאפשר דיוק רב יותר במיקום המפרק המלאכותי", אומר ד"ר נירנברג. "בטכנולוגיה זו אנחנו מתכננים את הניתוח באמצעות תוכנת מחשב, תוך התבססות על צילום הדמיה של הברך ב-MRI או ב-CT. על בסיס התכנון הזה, מייצרת החברה בחו"ל מודל של הברך של המטופל מחומר שנקרא פוליאמיד, וגם את מכשירי הניתוח, כמו שבלונות החיתוך.

"הטכנולוגיה נמצאת כעת בשימוש הולך וגובר בארץ, והעדויות הקליניות הראשונות והסובייקטיביות שהצטברו עד כה מצביעות על כך שיש לה יתרונות חשובים בשיפור שיטת הניתוח ובהפחתה בטעויות האנוש".

כל הניתוחים מאושרים בסל הבריאות, חוץ מהטכנולוגיה מונחית המחשב. ניתוחים בטכנולוגיה זו מבוצעים בבתי החולים הפרטיים, כשעלות הניתוח מכוסה בביטוחים המשלימים, וחלקם מכסים גם אחוז מסוים מעלות השתל, שעומדת על כ-14 אלף שקל.

מומלץ להגיע לניתוח רק כשאין ברירה(צילום: ויז'ואל/פוטוס)

גורמי הסיכון לשחיקת מפרקים

מגדר. נשים סובלות מהמחלה יותר מגברים, ביחס של 4:1 כמעט.

גיל. בעשור השישי לחיים הסיכון עולה. אוסטיאוארטריטיס ראשונית מתחילה לכאוב בגיל 55 ומעלה.

עודף משקל. הוא מטיל יותר עומס על המפרקים.

מקצוע. אנשים שעבודתם או אורח חייהם כרוכים בפעילות פיזית יומיומית יסבלו יותר מתסמיני המחלה. כך למשל בנאי יסבול יותר מכאבים בהשוואה לפקיד בנק.

לנסות אפוסתרפיה?

הרעיון מאחורי הטיפול, שמבוסס על הליכה עם מערכת הליכה ייחודית מותאמת אישית, הוא שמקור הכאבים הוא בעיקר בשליטה ובעבודה שרירית לקויה, ושלמעשה כל בעיה סביב מפרק מסוים משליכה על כל השרשרת המפרקית-שרירית בגוף.

"כיום מבינים ששחיקת הסחוס בברכיים היא תסמין בודד מתוך התמונה הגדולה של אובדן השליטה העצבית-שרירית באגן, בברך ובירך", מסביר ד"ר עמית מור, ממפתחי השיטה. "כתוצאה מכך נוצר כדור שלג, שבו אובדן השליטה גורם לפגיעה בעבודת השרירים, שבתורו גורם לפגיעה במפרק ומחמיר את הכאב והמגבלה".

למי זה מתאים: השיטה מתאימה לכל שלב. במצבים של שחיקה מתקדמת מטרת הטיפול תהיה למעשה הכנה לניתוח החלפת מפרק ושיקום לאחריו.

האם השיטה יעילה: יעילות השיטה אומתה בלא מעט מחקרים. כך למשל, מחקר שערך ד"ר אמיר חיים מהמחלקה האורתופדית במרכז הרפואי תל אביב בשיתוף עם מומחים מהטכניון ומבית החולים העמק, מצא שהמערכת הביאה לירידה של כ-60% בכאבי ברכיים הנגרמים כתוצאה משחיקת סחוס.

במחקר נוסף, שנערך במחלקות האורתופדיות במרכזים הרפואיים תל אביב, אסף הרופא וברזילי, נמצאה ירידה של כ-50% בכאב ושיפור של כ-45% בתפקוד לאחר שלושה חודשי טיפול באפוסתרפיה. כעבור שנה דיווחו רוב המטופלים על היעדר כמעט מוחלט של כאב וחזרה לתפקוד מצוין, כש-33 מתוך 34 הצליחו להשתקם ואילו אחד נותח.

כמה זה עולה: הטיפול מסובסד על ידי הביטוחים המשלימים של כל קופות החולים. עלות הטיפול לאחר השתתפות הביטוח המשלים נעה בין 1,500 שקל ל-3,450 שקל בהתאם לזכאות לפי תקנון השירות וחבילת הטיפול המתאימה לכל אדם.

לפרטים: באתר האינטרנט או בטל': 2767* 

בעשור השישי לחיים הסיכון לשחיקת מפרקים עולה(צילום: shutterstock)

ומה עם תוספים?

גלוקוזאמין וכונדרואיטין. בשוק יש לא מעט מותגים המבוססים צמד החומרים האלה, כמו מגה גלופלקס (טעם טבע אלטמן), גלוקוזאמין וכונדרואיטין קומפלקס (סולגאר), Care Flex (מכבי קאר) Vita Flex (דרך חיים) ועוד. בנוסף ישנה גם תרופת מרשם בשם ארטריל, המבוססת על גלוקוזאמין.

עבודות מדעיות רבות תומכות ביעילות הקלינית של הצמד הזה בהקלה על כאבים ובהקטנת הדלקת. השאלה אם הם מסוגלים גם לשמר את סחוסי המפרק שנויה במחלוקת בשלב זה, וההמלצה כיום היא ליטול אותם למשך שישה חודשים לפחות כדי להיווכח אם הם עוזרים.

המינונים שנבדקו במחקרים: 800־1,200 מ"ג כונדרואיטין ו־1,500 מ"ג גלוקוזאמין ליום.

מינון מומלץ: 3 כמוסות ליום בעלות ריכוז כפול (360 מ"ג EPA ו-240 מ"ג DHA בכל כמוסה - עם שינויים קלים בין היצרנים השונים).