כך עושים קופה על חשבון קשישה סיעודית

מצבה הבריאותי של ד' הקשישה התדרדר. היא חדלה לתקשר עם הסובבים אותה, רותקה למיטתה ונעזרה במטפלת צמודה 24 שעות ביממה. המצב היה כה חמור, עד שבתה נאלצה להכניס לדירה מנוף ייעודי כדי להעביר את אמה ממקום למקום בתוך הדירה.

לד' היה ביטוח סיעודי בחברת הביטוח הראל. הבת פנתה להראל וביקשה כי תשלם לאמה את תגמולי הביטוח הסיעודיים. הראל החלה לדרוש ניירת. הבת נענתה לכל דרישה. היא המציאה להראל כל אישור רפואי אפשרי ועוד שלוש חוות דעת רפואיות, בתחום תשישות הנפש, בתחום הנוירולוגי ובתחום התפקודי. כל אלה העידו חד משמעית כי ד' היא במצב סיעודי קשה מנשוא.

אלא שמסלקי התביעות בהראל לא אמרו נואש. הם המשיכו לטרטר את הבת. חסרה חוות דעת מומחה הקובעת כי אמך היא במצב של תשישות נפש, הודיעו לבת, בלעדיה לא נכיר בתביעה. מסלקי התביעות ידעו כי חוות דעת כזו עולה אלפי שקלים, יותר מהתגמול החודשי שהראל משלמת. הם קיוו כי בתה של ד' תתייאש או שלא יהיה בידה די כסף לחוות דעת רפואית.

"בכלל לא דרשנו חוות דעת". האמנם?

הבת לא ויתרה. היא פנתה לרופאה גריאטרית מומחית. זו בדקה את ד' תמורת תשלום של 2,340 שקל. מסלקי התביעות בהראל קיבלו את חוות הדעת. הם הבינו כי בפניהם בת קשת עורף, נשברו ואשרו את התביעה. ומה עם עלות חוות הדעת המיותרת שדרשתם ממני, שאלה הבת. את זה, השיבו מסלקי התביעות, תקבלי רק דרך בית משפט. הבת פנתה לבית המשפט לתביעות קטנות בירושלים.

לא היה כל מקום לדרוש ממני חוות דעת רביעית, טענה הבת בפני הרשמת הבכירה סיגל אלבו. אילו נציגי הראל היו באמת רוצים לדעת את מצבה של אמי, היה עליהם לשלוח אל אמי מומחה מטעמם ועל חשבונם. כך, אגב קובע החוק.

אנחנו בכלל לא דרשנו מהבת להביא עוד חוות דעת, לא התביישו נציגי הראל לטעון בפני הרשמת אלבו. אנחנו הסתפקנו באישורי רופאי קופת החולים שניתנו בחינם. הבת פנתה לקבל את חוות הדעת בתחום תשישות הנפש על דעת עצמה.

הרשמת שמעה עדויות, עיינה במסמכים וגילתה ביניהם מכתב של הראל ממוען אל ד' ובו דרישה לקבל את חוות הדעת הרביעית. לא זו אף זו: על פי העדויות שהובאו במשפט, בתה של ד' התקשרה למסלקי התביעות בהראל והסבה את תשומת לבם לכך שחוות הדעת הרביעית מיותרת.

מסלקי התביעות אמרו לה כי לא ניתן להסתפק בחוות הדעת הקיימות וכי עליה לפעול בהתאם לדרישות המופיעות במכתב ולקבל חוות דעת מרופא גריאטרי מומחה לתשישות נפש.

"עדות בתה של ד' אמינה עלי", קבעה הרשמת, "טענת הראל, לפיה הבת פנתה על דעת עצמה לקבלת חוות הדעת אינה הגיונית ואינה סבירה".

העמסת הוצאות מיותרות על חולה סיעודי

עליך להבין איך מסלקי תביעות בחברת ביטוח עובדים, ניסו נציגי הראל לתרץ. יש להם רשימת "דרישות פורמאליות" אותה הם שולחים לחולה. בלחץ העבודה אין ביכולתם לבדוק אילו דרישות פורמאליות כבר קוימו. המקרה של ד' מהווה הוכחה לכך. "נציגי חברת הביטוח לא הבחינו בעובדה שקיים כבר אישור של מומחה בתחום תשישות הנפש".

"דרך התנהלות זו אינה יכולה להצדיק העמסת הוצאות מיותרות על החולה הסיעודית", השיבה הרשמת, "עליכם לבדוק היטב את המסמכים הרפואיים המוגשים לכם".

בסופו של דיון, חייבה הרשמת סיגל אלבו, את הראל לשלם לד' את עלות חוות הדעת הרביעית בתוספת של 1,000 שקל הוצאות משפט. אולם סירבה לחייב את הראל בהוצאות הנסיעה אל המומחה "שכן הוצאות אלה לא הוכחו". היא אף סירבה לפסוק פיצויים עבור עגמת הנפש וביטול הזמן שנגרם לחולה הסיעודית ולבתה.

עכשיו תבינו איך תאגידי הביטוח בישראל מרוויחים מידי שנה למעלה ממיליארד וחצי שקל מביטוחים סיעודיים.