רוחות של תקווה: האם בקרוב ייכחד הסרטן?
האם אנו קרובים להשתחרר מהמחלה שמעוררת בנו כל כך הרבה פחדים? אמנם לא התגלתה תרופת פלא, אך בכירי האונקולוגים בישראל מביעים אופטימיות זהירה וטוענים כי ההתמודדות עם סרטן עוברת מהפכה, משלב האבחון ועד תום הטיפולים. מה צופן לנו העתיד?
רוחות של תקווה מנשבות לאחרונה במכונים האונקולוגיים, במעבדות לחקר הסרטן ובחברות המפתחות תרופות למחלת הסרטן . כמו שזה נראה, עושה רושם שהשריון הבלתי מתפצח של הסרטן מתחיל להיסדק.
נכון, לא התגלתה תרופת פלא, ואין ממציא משכמו ומעלה כמו לואי פסטר או יונה סאלק, שניתן לשים את פסלו במרכז העיר כגואל האנושות. אבל למרות שההירואיקה נעדרת מהתהליך, העשור האחרון הוא עשור של שינוי בתחום הסרטן. אפילו האונקולוגים, שכרופאים מהססים לעורר תקוות שווא, מודים: משהו חדש וטוב קורה במלחמה נגד הסרטן.
מתמודדים עם סרטן:
- חדש בישראל: מכשיר החוסך הקרנות לגידול סרטני
- תגלית ישראלית: בדיקת דם תסייע בגילוי סרטן
- הסינים כבר גילו: מה לאכול כדי למנוע סרטן
"אני אכן חווה מהפכה," מצהירה פרופ' תמר פרץ, מבכירות האונקולוגים בישראל, מנהלת מכון שרת לאונקולוגיה בהדסה. "המהפכה באה לידי ביטוי בתחום האבחון, בהבנת התהליכים, וכתוצאה מכך - גם בתחום הטיפולים."
"הדברים ללא ספק שונים מכפי שהיו לפני 20 או אפילו 10 שנים," מסכים ד"ר עידו וולף, מנהל המחלקה לאונקולוגיה רפואית וראש מעבדת המחקר האונקולוגי במרכז הרפואי תל אביב.
פרופ' יעקב שכטר, סגן מנהל המערך האונקולוגי ומנהל מכון אלה לטיפול ומחקר במלנומה וסרטן העור במרכז הרפואי שיבא, מדבר על כך ש"אנו ניצבים מול גל חדש, שבו תרופות שעובדות על מערכת החיסון יהיו יעילות עבור כל סוגי הסרטן."
גם פרופ' רונית סצ'י־פאינרו, ראש המעבדה לחקר הסרטן וננוביורפואה (יצירת ננוטכנולוגיות לשימוש בביולוגיה ורפואה) באוניברסיטת תל אביב ויועצת האגודה למלחמה בסרטן, אומרת: "אין ספק שמדובר במהפכה, למרות שמהפכות לא מתרחשות ביום אחד. אמנם ההתקדמות נעשית בצעדים קטנים, אבל בשנים האחרונות הם עוקבים זה אחר זה בקצב הולך וגובר."
אז איך למרות שלא נמצאה "התרופה לסרטן" מדברים בכל זאת בכירי האונקולוגים והחוקרים על מהפכה? הדבר נובע מהעובדה שבשני העשורים האחרונים פוצחו כמה וכמה מנגנונים שמסבירים מה גורם לכמה מסוגי מחלות הסרטן. פיצוח המנגנונים שאחראים לשיבושים בתאי הגוף מוליד בדיקות אבחון שמאפשרות לסווג את סוג הסרטן של המטופל על פי השיבוש הגנטי שהוביל לו. בחלק מהמקרים ההבנה המדויקת של המנגנון הובילה לפיתוח תרופה ייעודית שמצליחה להביא לריפוי או להארכת חיים ביעילות גדולה יותר ובתופעות לוואי נמוכות יותר ממה שידענו עד כה.
יש המכנים את השינוי בשם "מעבר לרפואה מותאמת אישית בטיפול בסרטן," יש המכנים אותו בשם (הפחות מדויק) "מהפכת התרופות הביולוגיות," ויש הקוראים לזה "טיפול מוכוון מטרה." יהיה אשר יהיה השם שבו תכתירו את המהפכה הזאת, עבור אנשים רבים מדובר בהצלת חיים פשוטו כמשמעו. הצלה שלא הייתה מתאפשרת לפני עשר שנים.
בזכות מיפוי הגנום
מה קרה שאחרי עשורים שבהם דשדש האבחון והטיפול בסרטן במקום, פורצות דווקא בשנים האחרונות כל כך הרבה תגליות? אין ספק שמיפוי הגנום תרם לתהליך. הפרויקט השאפתני, שהחל בשנת ,1990 קבע את מרכיבי הקוד הגנטי, זיהה גנים, ולצורך ענייננו - איפשר לאתר מוטציות גנטיות הקשורות למחלות.
"אחד הדברים שתורמים ל'מהפכה' הוא העובדה שאנחנו חיים בעידן שאחרי מיפוי הגנום," מסבירה פרופ' סצ'י-פאינרו. "הטכנולוגיה והמידע שהוא הציע מאפשרים לנו לזהות בזריזות, בדיוק ובזול מוטציות DNA-ב ובRNA- ולקשר אותם לתהליכים שונים של גידולים סרטניים.
"לעתים אנו מצליחים לזהות את השיבוש שבשלו גידול יוצא מהמצב הרדום שלו והופך להיות פעיל; פעמים אחרות אנחנו מבינים מה גרם לו לצאת מהאתר הראשוני שלו והפך אותו לגידול שיכול לשלוח גרורות; פעמים אחרות מה שמתחוור זה מדוע הוא הפסיק להגיב והפך להיות עמיד לטיפול לאחר זמן מה."
ארכיון המפות החדשות, שרובו מקובץ ב"אטלס גנום הסרטן," מתמלא אט-אט בשמות חדשים שמתמצים בצירופי אותיות המוענקים לאותו חלבון, גן או רצפטור שגורם לתהליך הסרטני: BRCA (גן שמוטציה בו אחראית לסוג מסוים של סרטן השד והשחלות), Her2 (רצפטור ייחודי לסוג מסוים של סרטן השד וסרטן מסוגים נוספים), EGFR (מוטציה שאחראית על אחוז קטן ממקרי סרטן הריאות, שמגיבים היטב לטיפולים מכוונים למוטציה זו), BRAF (גן שעובר מוטציה אצל חלק מחולי המלנומה), KRAS (גן שהמוטציה בו אחראית על כמה סוגים של סרטן ריאות, מעי גס), C Kit (חלבון האופייני לחלק מסרטני מערכת העיכול), ALK (מוטציה גנטית שנמצאת אצל חלק קטן מחולי סרטן הריאות).
כל גילוי כזה לא נשאר בתחום המעבדה והוא מתורגם לבדיקת אבחון שאפשר לעשות לחולים כדי לדעת אם הם לוקים בסרטן שסוגו התגלה. חלק מהבדיקות - כמו אלה המאבחנות Her2 בסרטן השד, KRAS במעי הגס או EGFR בסרטן הריאות - אף הספיקו להיכנס לסל הבריאות ולהפוך לחלק משגרת האבחון במחלה.
תרופות מונחות מטרה
למרבה השמחה, תרגום התובנה הגנטית לא נותר בתחום האבחון. עבור חלק מסוגי הסרטן שפוענחו הצליחו לפתח לאחרונה גם תרופות. תרגום התובנות של המתרחש בתא לתרופות נובע בין היתר מהמעבר למחקר בינתחומי. "רבות מההתפתחויות לא היו מתאפשרות בלי שיתוף פעולה בין מדענים מתחומים שונים: ביולוגים, כימאים, מהנדסי חומרים, חוקרי מדע בסיסי, חוקרי מדע יישומי, אונקולוגים ומנתחים," מסבירה פרופ' סצ'י-פאינרו. "וגם כאן יש טכנולוגיות מרכזיות שבלעדיהן המהפכה לא הייתה אפשרית.
"חלק מהחידושים הם באפשרות להנדס נוגדנים לרצפטורים או לחלבונים מסוימים שלא היה אפשר לייצר בעבר. חידושים אחרים הם פריצות דרך בתחום הננוטכנולוגיה, שמאפשרות ליצור 'נשאים' שיכלאו את התרופות כך שיגיעו ליעדן בלי להישמד בדרך ובלי להשמיד איברים בריאים".
התרופות החדשות שנוספו לארגז הכלים של האונקולוג שינו מאוד את הטיפול במחלה. "בעבר פרוטוקול הטיפול בסרטן היה די שגרתי," מסביר ד"ר וולף. "רוב החולים קיבלו טיפול של תרופות כימותרפיות במשלבים קבועים שונים. אנו כרופאים לא ידענו לחזות למי התרופות יהיו יעילות ולמי לא. הפרוטוקולים השונים נקבעו בעיקר לפי תצפיות על קבוצות גדולות של חולים בדרך של ניסוי וטעייה, ולא דרך הבנה עמוקה של הביולוגיה של הגידול ושל מנגנוני הפעולה של התרופות. התרופות החדישות, לעומת זאת, מכוונות לפתור את השיבוש הייחודי בתאי הגידול של החולה הספציפי."
בניגוד לכימותרפיה ולהקרנות, שהורגות תאים בריאים במקביל לתאים החולים וגורמות לריבוי של תופעות לוואי, התרופות האלה יעילות יותר ורעילות פחות, ועבור חלק מהחולים התרופות מוכוונות המטרה מצילות חיים. בין התרופות הבולטות נמצאות כאלה שהן נגד סוגים מסוימים של סרטן השד, לוקמיה וסרטן הריאות.
"התרופה הראשונה מהסוג הזה הייתה הרצפטין," מסבירה פרופ' פרץ. "מרגע שהופיעה, לפני כעשור, היא שינתה מאוד את מהלך המחלה של לא מעט חולות סרטן שד גרורתי, שעל הגידול שלהן יש ביטוי יתר של חלבון בשם .Her2 כיום הסיכוי של נשים אלה להבריא לאחר ניתוח ראשוני גדול משמעותית משהיה בתקופה שלפני התרופה."
לתרופה הזאת הצטרפו עם השנים תרופות נוספות כמו הגליבק, תרופה ללוקמיה כרונית, שהביאה לריפוי של רבים מהחולים. גם רופאי סרטן הריאות, שלפני כחמש שנים כמעט לא היה להם מה להציע למטופלים, קיבלו כלים לטיפול. "במקרה של סרטן הריאות יש הוכחה ליעילות תרופות כנגד שלושה גנים: ALK, EGFR ו-ROS1", מסביר ד"ר אמיר און, מנהל המכון למחלות ריאה ואונקולוגית ריאות במרכז הרפואי שיבא. "המדע התקדם אפילו יותר בשנים האחרונות ופיתח תרופות כנגד המוטציות שגרמו לפיתוח עמידות כנגד התרופות החדשות. עם זאת, חשוב לציין שהטיפולים האלה רק מאריכים חיים ומשפרים את איכותם אבל אינם מעלימים את המחלה."
מי מפיק מזה תועלת?
אמנם הבשורות טובות, אבל הטיפולים החדשים מתאימים רק לאלה שהמאפיינים של הגידול שלהם זוהו ונמצאה עבורם תרופה. עבור הרוב הגדול של חולי הסרטן החידושים עדיין אינם ישימים, והבדיקות לצורך אבחון הגידול הספציפי עלולות להיות מיותרות.
"חשוב לדעת שלא כולם יכולים להפיק תועלת מבדיקות למציאת סמנים גנטיים האופייניים לגידול שלהם. לפני שניגשים לבדיקות צריך לברר אם יש סיכוי שאמצא בבדיקות משהו שיהיה אפשר לתרגם אותו לטיפול," אומר פרופ' אלי פיקרסקי, יו"ר ועדת המחקר של האגודה למלחמה בסרטן וחוקר סרטן מהאוניברסיטה העברית. "אם אני ניגש לבדיקות ומגלה בהן את האפיונים של מחלת הסרטן שלי, אבל אף אחד אינו יודע מה המשמעות של הסמנים האלה או שהם כבר מוכרים אבל לא נמצא עבורם טיפול, או אפילו שכבר נמצא עבורם טיפול אבל הוא יקר מאוד ואינו כלול בסל הבריאות, אולי כדאי מראש לוותר על הבדיקה.
"מלבד זאת, צריך לדעת אם הטיפול שמוצע עבור המחלה הוא ניסיוני או שיעילותו הוכחה. פעמים רבות הטיפולים המסורתיים אפקטיביים יותר, ומוטב להתחיל בהם ולהמשיך לבדיקות ולטיפולים ניסיוניים רק במקרה שהטיפולים המסורתיים נכשלו."
גם ד"ר און שותף להסתייגות הזאת: "השיפור בטכנולוגיית DNA-ה מוביל אותנו לא פעם לגלות שינויים בגנים שאין לנו יכולת להגיב עליהם מבחינה טיפולית. יש גנים רבים שהבדיקות יודעות לזהות אך אין עבורן תרופות. גם התחושה שאולי 'מחר תימצא תרופה לגנים שפוענחו היום' מתבדה לא פעם, היות שהרבה מאוד מהתרופות המפותחות נופלות בשלבים מאוחרים של הניסוי בשל רעילות גבוהה או חוסר יעילות."
תגבור של מערכת החיסון
פריצת דרך נוספת שכבר תורגמה לפיתוח תרופות היא ההבנה של הליקוי בתפקוד מערכת החיסון של חולי הסרטן. הכיוון הזה, שתורגם לטיפולים המכונים בשם "אימונותרפיה," נחשב לחידוש מבטיח בתחום הטיפול בסרטן והוכתר על ידי כתב העת המדעי המוביל Science כפריצת הדרך של שנת .2013 במקרה הזה תוכנית הפעולה שונה: הטיפולים האימונותרפיים מחפשים דרכים שונות לדרבן את הגוף להתגבר על הסרטן בעצמו.
"התרופות האימונותרפיות גורמות לתגבור מערכת החיסון מתוך הבנה שסרטן הוא בעצם כישלון של מערכת החיסון," מסביר פרופ' שכטר, שעומד בראש מכון אלה לטיפול ולמחקר במלנומה, המתמקד בחקר תרופות אימונותרפיות. "לטיפולים אלה יש משך תגובה ארוך יותר משל טיפולים ביולוגיים וכימיים."
איך זה עובד? פרופ' מיכל לוטם, מהמרכז למלנומה ואימונותרפיה במכון שרת לאונקולוגיה בהדסה, מסבירה: "לעתים נותנים למערכת החיסון חומר שמחקה חומר שהיא עצמה מפרישה כדרך לתת לה תגבור; דרך אחרת היא לבנות תנגודת באמצעות הזרקה תת עורית של תאי גידול מוחלשים שיגרמו למערכת החיסון להתעורר ולהרוס את הגידול; עוד טכניקה היא לחלץ מתוך הגידול תאי דם לבנים, שבמקור מזהים גידול אלא שבסביבת הגידול הותשו ופעילותם דוכאה. מחוץ לגוף משיבים לתאים האלה את יכולתם לפעול כנגד הגידול ובו זמנית מרחיבים את מספרם בסדרי גודל ולאחר מכן משיבים אותם לגוף המטופל כדי שיתקפו את הגידול."
לדברי פרופ' שכטר, התרופות האימונותרפיות מצליחות לרפא היום 10% מחולי מלנומה גרורתית ומעט מהחולים בסרטן כליה, אבל בעתיד הלא רחוק תרופות מסוג זה יינתנו ככל הנראה לכל חולי הסרטן.
האם אכן התקופה שלנו תירשם בהיסטוריה כתקופה שבה פוצחה מחלת הסרטן? נראה שמוקדם מדי לומר, ובכל זאת רוחות התקווה אכן מנשבות. "אחרי הכל, לפני 20 שנה יכולנו רק לחלום על רפואה מותאמת אישית, והיום אנחנו רואים איך התחום הולך ומתפתח לנגד עינינו," אומרת פרופ' סצ'י-פאינרו. ופרופ' פיקרסקי מוסיף: "אני מאמין שעוד לא סיימנו את תהליך המיפוי ושבעתיד נמצא עוד גנים המעורבים בסרטן".
- ייעוץ מקצועי: ד"ר עידו וולף, מנהל המחלקה לאונקולוגיה רפואית, המרכז הרפואי תל אביב
לפנייה לכתב/ת 
