איך ומתי לקבל חוות דעת שנייה מרופא?
מתי לפנות לקבלת חוות דעת שנייה, האם לספר על כך לרופא הראשון שטיפל בכם ומה לעשות כשהדעה השנייה סותרת את הראשונה? מדריך ענק בשיתוף מומחים מספק תשובות לאחת הסוגיות הסבוכות ברפואה וביחסי רופא-חולה - כדי שתזכו באבחון נכון ובטיפול הטוב ביותר
אבחנה של מחלה כרונית או קשה מציפה לא רק פחדים, כעס והתקוממות אלא גם לא מעט ספקות: אולי הרופא טועה? אולי יש טיפול טוב יותר? אולי רופא אחר יכול להציע פתרון יעיל יותר שיסב פחות סיכונים ותופעות לוואי?
הספקות הם חלק מתהליך העיבוד הכרוך בהשלמה עם רוע הגזירה, אבל לפעמים הם מהווים אינדיקציה בריאה לצורך לוודא את הדברים לפני שמקבלים אותם. אחרי הכל, החיים יקרים, והרפואה - למרות התפיסה הרווחת - אינה מדע מדויק.
לקבל את הטיפול הרפואי המיטבי:
- "שרת הבריאות, תני לכל חולה לבחור הרופא"
- חולה סרטן? כל הזכויות הרפואיות שמגיעות לך
- "אבחון מוקדם יכול להציל מסבל מיותר"
לא פעם ממצאים עשויים להיות עמומים ונתונים לפרשנות. בחלק מהמקרים הרופאים, ככל בן אנוש, עלולים לטעות, למרות ניסיונם ומיומנותם. במקרים אחרים הם עלולים להיות מושפעים מהגישה ומהתפיסה הטיפולית שלהם. לכל אלה עלול להיות משקל בהחלטות הנוגעות לבריאותנו, ולכן לא פעם עולה השאלה אם לגשת לחוות דעת שנייה, בין אם מדובר באישוש אבחנה רפואית שניתנה ובין אם בקבלת המלצות להמשך טיפול על אבחנה ודאית שיש עליה הסכמה.
לרוב הדעה הנוספת תאשרר את הדעה הראשונה (אחרי הכל, רפואה היא בכל זאת פרקטיקה הנשענת על כלים מדעיים סובייקטיביים), אבל במקרים נדירים היא יכולה להפוך את הקערה על פיה, ובמקרים אחרים יכולה להציע פתרונות מפתיעים. חוות דעת שנייה היא זכות המעוגנת בחוק זכויות החולה, ועם זאת לא מעט חולים מתקשים לממש אותה ממגוון סיבות: הם לא רוצים לחשוב שמא הרופא אינו צודק, הם חוששים להעליב אותו, הם מתקשים לדעת לאיזה רופא אחר כדאי לפנות, והם פוחדים - ובצדק - שאם יקבלו דעה סותרת, לא יידעו איך להתמודד עם המידע המבלבל.
מלבד זאת לעתים נראה כאילו הפנייה לדעה נוספת פותחת פתח לספקות אינסופיים ולצורך בחוות דעת שלישית או יותר, בדומה לתחומים אחרים בחיים. מה שיכול לפתור את הבעייתיות הזאת הוא רופא שינהל את המקרה. אלא ששוב זה מחזיר אותנו לשאלה: מי יכול להגיד לי איזה רופא טוב לניהול המקרה?
כדי לנסות להשיב על כל השאלות האלה ואחרות, פנינו לשורה של מומחים: שמוליק בן יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה; פרופ' איריס ברשק, מנהלת המכון לפתולוגיה במרכז הרפואי שיבא; פרופ' נדב דוידוביץ', יו"ר המרכז לחקר מדיניות בריאות בנגב, הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן גוריון; פרופ' מנחם פיינרו, חבר הנהלה וחבר במועצה המייעצת של האגודה לזכויות החולה; פרופ' אלי קונן, מנהל אגף דימות במרכז הרפואי על שם שיבא; פרופ' טליה מירון-שץ, ראש המכון לחקר קבלת החלטות רפואיות, הקריה האקדמית אונו; ד"ר אורית קרניאלי-מילר, החוג לחינוך רפואי, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב; וליאורה שמואלי, דוקטורטנית במחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון.
לפניכם התשובות שלהם לסוגיה הסבוכה הזאת.
מהם המקרים שבהם מומלץ במיוחד לפנות לקבלת חוות דעת שנייה?
כשהאבחנה אינה ברורה וחד משמעית. למשל, כשלא ברור לחלוטין אם הגידול ממאיר או שפיר.
כשהאבחון מפתיע את הרופא הראשוני שלכם. אם הרופא שלח אתכם לבדיקות בשל חשד X-ל והבדיקות מצביעות על ,Y יש מקום לשקול לחזור על הבדיקות.
פרופ' קונן: "אם הרופא חשב שבדיקות דם, הירידה במשקל והאולטרסאונד מצביעים על כך שיש לכם סרטן אך בדיקת הדימות שוללת זאת, יש מקום לבחון את התוצאות שנית".
כשהאבחנה היא מחלה נדירה. במקרה זה יש משמעות רבה להתמחות-על. יש בעולם מרכזים רפואיים, בעיקר בחו"ל, שמנקזים אליהם מספר גדול של מטופלים הסובלים ממחלות נדירות והרופאים שם מנוסים יותר באבחון מחלות אלה ובטיפול בהן.
כשקיבלתם אבחנה למחלה קשה מרופא פרטי. "כשהולכים לראות רופא פרטי, לא נהנים מבקרת העמיתים שמתרחשת בעת דיון ליד מיטת החולה בבית החולים," אומר פרופ' פיינרו. "לכן, כשאתם הולכים לרופא פרטי, גם אם הוא ידוע ובעל שם, אתם מקבלים רק דעה יחידה וכדאי שתתייעצו עם עוד רופא."
כשהטיפולים שמוצעים לכם הם בעלי השלכות רציניות. אם בעקבות האבחנה הטיפול המוצע כולל כימותרפיה אגרסיבית או ניתוח בלתי הפיך ובעל השלכות רבות, מוטב שתהיו בטוחים שהאבחנה נכונה לפני שאתם יוצאים לדרך.
כשנראה לכם שיש אפשרויות טיפול נוספות שהרופא שלכם לא הציע. "בהרבה מקרים ברפואה יש כמה אפשרויות טיפול שלכל אחת סיכויים וסיכונים אחרים", אומרת ד"ר קרניאלי-מילר. "יש מצבים שבהם רופא נוסף יכול לפרוש בפניכם עוד מגוון של אפשרויות טיפול ולאפשר לכם לקבל החלטה משותפת מתאימה יותר".
כשאתם מתקשים להשלים עם האבחנה. ברוב הגדול של המקרים הרופא השני יגיד לכם מה שאמר לכם הרופא הראשון. עם זאת, העובדה ששמעתם את האבחנה פעמיים תעזור לכם להיות בטוחים יותר באבחנה ושלמים יותר עם הטיפול.
איך בוחרים רופא לחוות דעת שנייה?
זו שאלת השאלות. המוסד של חוות דעת שנייה מבוסס על ההנחה שהרופא השני שאנו רואים יהיה טוב לפחות כמו הראשון, אם לא טוב ממנו. הבעיה היא שאין לנו דרך של ממש להעריך רופאים.
"העובדה שאנו מתרשמים לטובה מרופא לא באמת מעידה על כך שמדובר ברופא טוב יותר," אומרת פרופ' מירון-שץ. "למעשה, מחקרים מראים שהרושם שלנו ממומחים, כולל רופאים, מבוסס על דברים שטחיים, ושאנו נוטים להעריך את המקצועיות שלהם על פי רמזים נראים לעין כמו עוצמת הקול, הסמכותיות בנימת הדיבור, הג'נדר ואפילו הגובה."
איך בכל אופן לנסות לבחור רופא טוב?
התייעצו עם קרובים שיש להם השכלה רפואית. אם יש לכם קרובי משפחה או חברים בעלי הכשרה רפואית, התייעצו איתם. לרוב יש להם קשרים בקהילה הרפואית והם יוכלו לסייע.
נסו להתייעץ עם הרופא הראשון. "יש אמנם רופאים שעלולים להיפגע מכך," אומר פרופ' דוידוביץ', "אבל אם תציגו את הדברים בצורה יפה ותבהירו לרופא שאתם מתייעצים איתו דווקא משום שאתם סומכים עליו, תוכלו לקבל עצה טובה ואולי גם סיכוי לשיתוף פעולה."
פרופ' פיינרו מוסיף: "כשמדובר במחלות נדירות, הסיכוי להעליב את הרופא קטן יותר, מכיוון שהוא יודע שהוא אינו מומחה למחלה."
שקלו התייעצות עם מכוני תיווך לחוות דעת רפואית. יש מכונים שמציעים תיווך בין מטופלים למומחים או איתור מומחים מחו"ל. מכוני התיווך אמנם שונים ברמתם וחלקם גם עובדים עם רשימה מוגבלת של רופאים, ולמרות זאת הם מפעילים שיקולים מקצועיים יותר מאלה שיש לכם.
האם לספר לרופא הראשון על כך שהלכתם לעוד רופא?
מטופלים רבים חוששים שהרופא ייפגע אם יספרו לו שהם מעוניינים להתייעץ עם עוד רופא, והם לא לגמרי טועים. למרות זאת, לא כדאי להסתיר מהרופא את העובדה שהתייעצתם עם עוד רופא. "הצעד שיכול להביא לדיוק המרבי באבחון ובטיפול הוא שקיפות מלאה ושיתוף פעולה בין רופאים," מסביר פרופ' דוידוביץ'. "כדי להביא למצב כמה שיותר קרוב לזה, המטופל צריך לספר הכל לרופא הראשון, בפרט אם הוא מתכוון שהוא יהיה זה שינהל את הטיפול. צריך לזכור גם שלצד הרופאים שנוטים להיפגע יש רופאים אחרים ששמחים לחלוק את האחריות ולדעת שעוד עין מעיפה מבט על המטופל שלהם."
עם זאת, מאחר שמדובר במצב טעון, כדאי להציג את הדברים לרופא בעדינות. "כשאתם מסבירים לרופא מדוע אתם רוצים לראות רופא נוסף, התמקדו בעצמכם," מייעצת פרופ' מירון-שץ. "הסבירו לו שאתם צריכים לקבל החלטה גורלית, וציינו שחשוב לכם לקחת חלק פעיל בתהליך קבלת ההחלטות בנוגע לטיפול ולכן אתם רוצים לשקול את כל האפשרויות הקיימות. הדגישו שאתם סומכים עליו ומעוניינים שהוא ינהל את המקרה."
ואיך להתנהל מול הרופא השני?
הביאו את כל החומר שיש לכם לרופא השני. זכרו שאתם זכאים על פי חוק לקבל מהמרכז הראשון את כל החומר הרפואי, כולל סליידים של ביופסיה אם ברצונכם בחוות דעת שנייה של פתולוג או דיסקים של שקפים עם בדיקות הדמיה.
אל תסתירו את העובדה שביקרתם קודם אצל רופא אחר. גם הרופא השני, בדיוק כמו הראשון, עשוי להיות מושפע בכל מיני דרכים מהעובדה שלא הגעתם אליו קודם, וכן גם מהאבחנה או ההמלצה לטיפול שנתן קודמו. כדי לצמצם את הנזקים מוטב לדבר על הכל בגלוי.
פרופ' דוידוביץ': "במחקר שערכנו נמצא שבדרך כלל הרופאים מבינים שהמטופל היה קודם אצל רופא אחר, והיעדר גילוי הלב עלול להעכיר את היחסים ביניהם."
שאלו את הרופא אם הוא רוצה לדעת מה הייתה דעתו של הרופא הראשון. הרבה רופאים מודעים לכך שהדעה הראשונה עשויה להטות את דעתם והם יגידו לכם שהם מעדיפים שלא לדעת. בכל מקרה, זה יכוון את תשומת לבם לאפשרות שדעתם תהיה מוטה.
פרופ' דוידוביץ': "במחקר שערכנו נמצא שאורתופדים שידעו מה המליץ הרופא הראשון, נטו להמליץ על טיפול פולשני ולא שמרני יותר מרופאים שלא ידעו מה הייתה ההמלצה הראשונה."
מה הסיכוי שרופא אחר ייתן לי חוות דעת אחרת?
בהחלט קיים סיכוי כזה. כאמור, רפואה אינו מדע מדויק ורופאים עלולים גם לטעות.
פרופ' ברשק: "אצלנו במכון אנו משתדלים שתהיה חתימה של שני פתולוגים על כל אבחנה חדשה של ממאירות, מכיוון שתיתכן שונות בין פתולוגים שונים. זה נכון בעיקר במקרים קשים יותר לאבחון כמו לימפומה, סרטן העצם, וגם בחלק ממקרי סרטן השד, מלנומה ואדנוקרצינומה של הריאות."
פרופ' קונן: "לא רק ששני רדיולוגים עלולים להיות חלוקים זה על זה. יש מאמרים שמראים שאפילו כשמראים את אותה בדיקת CT לרדיולוג אחד בשני ימים שונים האבחנה שלו יכולה להיות שונה משמעותית."
פרופ' פיינרו: "רופאים נוטים להמליץ על הטיפול שהם יודעים לעשות. מחקר ענק שבדק איך מחליטים חולים הסובלים מסרטן ערמונית התחלתי על דרך הטיפול בהם - הקרנות, ניתוח או מעקב - הראה שהבחירה הייתה פועל יוצא של ההתמחות של הרופא שאיתו התייעצו. אלה שהתייעצו עם אונקולוג בחרו בהקרנות, אלא שעם אורולוג בחרו בניתוח, ואלה שהלכו לרופא משפחה בחרו במעקב."
האם דעה שנייה יכולה להזיק?
לכאורה לא יכול להיות נזק בשמיעת דעה נוספת. אחרי הכל, אתם תמיד יכולים לשים את הדעה הזאת בצד ולהסתפק בראשונה. עם זאת, הדעה השנייה עשויה לבלבל אתכם, לעורר בכם חרדה, לעלות לכם כסף מיותר, ותמיד גם קיים הסיכון שהיא תגרום לכם להחליף דעה נכונה בשגויה.
פרופ' ברשק: "במקרים שבהם האבחון חתום על ידי צוות מומחים, כדאי שתדעו שאין מדובר בדעה ראשונה אלא בשקלול של שתי דעות או יותר. במצב כזה כדאי שתזכרו שהדעה השנייה היא של רופא אחד בלבד, בעוד שדווקא הדעה הראשונה מגלמת כמה דעות ותהליך התייעצות של כמה רופאים."
פרופ' מירון-שץ: "לצד הזכות לחוות דעת נוספת יש לנו גם זכות לסמוך על רופא אחד שאנו נותנים בו אמון. יש אנשים שעצם ההליכה שלהם לרופא נוסף גורמת להם חרדה, ושאפשרויות טיפול מרובות עלולות לגרום להם אחר כך חרטה, לכן מוסד הדעה השנייה מתאים פחות למבנה הפסיכולוגי שלהם."
מה לעשות כשחוות הדעת השנייה סותרת את הראשונה?
כאן מגיע פרדוקס הדעה השנייה לשיאו. במקרים שבהם יש אי הסכמה בין הרופא הראשון לרופא השני, המטופל עלול למצוא את עצמו נדרש להחליט לבד בין שתי האפשרויות. זהו מצב בעייתי ולכן הטוב ביותר הוא להחליט מראש מי הרופא שינהל את המקרה.
פנו לרופא המשפחה. יש מקרים שבהם לרופא המשפחה יכולים להיות כלים לנהל את המקרה ולעזור לכם להחליט איזו מהדעות לקבל.
חזרו לרופא הראשון. אם שמרתם על שקיפות ושיתוף עד כה, ואם אין לכם חשד שלרופא שלכם יש פרספקטיבה צרה על הנושא (למשל: הוא מומחה לניתוחים לפרוסקופיים ואתם מתלבטים בין ניתוח לפרוסקופי לרובוט), אפשר לחזור אליו עם הדעה השנייה ולבקש את התייחסותו.
אם יש באפשרותכם, בחרו מנהל מקרה. זה כרוך בעלות כספית שקופות החולים אינן מממנות. אם יש לכם ביטוח בריאות פרטי, בדקו אם יש השתתפות בעלויות. רופא מלווה ימליץ לכם למי לפנות וגם יעזור לכם לשקול את הדעות השונות.
מה לעשות כשהרופא הראשון מסרב לקבל את המלצת הרופא השני?
אם למרות כל הנאמר לעיל הרופא הראשון מסרב לטפל בכם בהתאם להמלצות הרופא השני או שאינו מסכים עם האבחנה שלו, הכדור חוזר לידיכם ותצטרכו בכל זאת להחליט מי מהם יטפל בכם.
איך משלמים על חוות דעת שנייה?
קופות החולים משתתפות בעלות חוות דעת שנייה, ועם זאת ההשתתפות אינה מלאה ובדרך כלל יש רשימה מוגבלת של רופאים במאגר הרופאים המאושרים לתשלום. בכל מקרה, כאמור, אם אתם מעוניינים במכון תיווך, בניהול מקרה, או בייעוץ מחו"ל, תצטרכו לשלם זאת מכיסכם.
| הקופה | מספר התייעצויות לשנה | גובה ההשתתפות להתייעצות | הרופאים שניתן לפנות אליהם |
| מכבי מגן זהב | 3 | 80%, אך לא יותר מ-616 שקל | מתוך מאגר של 1,400 מומחים שנבחרו לעבוד עם הקופה |
| מכבי שלי (לבני 65 ומעלה שהם גם חבר מגן זהב) | 5 | 80%, אך לא יותר מ-616 שקל | מתוך מאגר של 1,400 מומחים שנבחרו לעבוד עם הקופה |
| מאוחדת עדיף | 3 | 85%, אך לא יותר מ-571 שקל | מתוך רשימת מומחים המאושרים על ידי הקופה |
| מאוחדת שיא | 4 | 85%, אך לא יותר מ-623 שקל | מתוך רשימת מומחים המאושרים על ידי הקופה |
| כללית מושלם מסלול הסדר | 3 (4 לנשים הרות) | השתתפות עצמית בגובה 120 שקל | מתוך "רשת רופאים", מאגר של כ-1,500 רופאים מומחים |
| כללית מושלם מסלול החזר | 3 (4 לנשים הרות) | 80% מההוצאה ולא יותר מ-605 שקל לייעוץ | מרבית המומחים הוותיקים בישראל |
| לאומית | 3 (והתייעצות נוספת עם רופא ילדים) | 80%, עד תקרה של 680 שקל | מרבית המומחים הוותיקים בישראל |
רגע לפני: עשר שאלות שכדאי לשאול את הרופא הראשון
.1 במה אני חולה?
.2 מה השם הרפואי של המחלה שלי? (כדי לחפש באינטרנט)
.3 מה חומרת המחלה?
.4 מה הסיכויים להבריא?
.5 מהו הטיפול הכי מתאים למחלה?
.6 האם יש סיכונים, ואם כן מהם?
.7 מהן תופעות הלוואי של הטיפול וכיצד אני יכול לצמצם את השפעתן?
.8 כיצד אני יכול לעזור לעצמי להבריא?
.9 כיצד אני יכול להתכונן לטיפול?
.10 האם אתה מוכן להיות מנהל המקרה שלי, ואם כן, כיצד לתקשר איתך - במייל, בטלפון, בפגישות? 
לפנייה לכתב/ת 
