סכנה: הסיבוכים המאוחרים של הרדמה כללית
קשה לדמיין את הרפואה המודרנית בלי היכולת לבצע הרדמה כללית בניתוחים, אולם יותר ויותר מחקרים מצביעים על כך שלהרדמה כזו יש השפעות לטווח ארוך, בעיקר אצל מנותחים מבוגרים. "זמנים בריאים" ב"ידיעות אחרונות" מסביר את הקשר שבין הרדמה לירידה קוגניטיבית, דמנציה ואלצהיימר
כל חולה שזקוק לניתוח חושש, באופן טבעי, שלא יתעורר מההרדמה . למרבה המזל, החששות הללו מופרכים, ורובם המוחלט של החולים מתעורר ללא כל בעיה. אבל בשנים האחרונות מתברר כי להרדמה כללית יש השלכות שליליות, חמורות לא פחות, העלולות להשפיע באופן דרמטי על בריאותו של המנותח לטווח ארוך. בין הבעיות האלה: שיטיון, אלצהיימר, הפרעות למידה ועוד.
עוד על הרדמה:
הרדמה בטוחה: 5 אמצעי ניטור חדשים בחדר הניתוח
האם יש לנו סיבה לפחד מהרדמה כללית בניתוח?
הרדמה לפני ניתוח: כך מתבצעת הערכת סיכונים
הרדמה היא פעולה מכוונת של ערפול חושים או של חוסר הכרה הנגרמת על ידי מתן תרופות הרדמה המדכאות את מערכת העצבים. היא מאפשרת לטפל במנותח ללא גרימת כאב, תוך שמירה על תפקוד תקין של מערכות הגוף. תהליך ההרדמה נועד למנוע כאב, למנוע תזוזה של המנותח ולהרפות את שריריו, כדי לאפשר למנתח לבצע את הפעולה הנדרשת.
השימוש בשיטות הרדמה שונות נעשה מאז ,1846 תחילה ברפואת שיניים ומאוחר יותר בתחומים אחרים של הרפואה. המלכה ויקטוריה הורדמה באמצעות כלורופורם בעת שילדה. האלחוש המקומי הראשון בוצע 1884-ב בעזרת קוקאין, ו-1930 הוכנס לשימוש החומר פנטוטל.
כיום מתבצע תהליך ההרדמה באמצעות הזרקת חומרים נרקוטיים לדם או שאיפת גזי הרדמה למערכת הנשימה. במהלך ההרדמה המטופל אינו מגיב לכאב ולגירויים חיצוניים. הנשימה נפסקת, והרופא המרדים אחראי על הנשמת החולה לאורך הניתוח ועל ניטור המדדים החיוניים שלו, כדי להבטיח את שלומו.
שינויים בזיכרון ובהתנהגות
הרדמה כללית נחשבת כיום לבטוחה ביותר. בשנות 40-ה של המאה הקודמת מתו מתוך כל מיליון איש שנותחו 640 חולים כתוצאה מסיבוכים הקשורים בהרדמה. מאמר שפורסם בכתב העת The Lancet 2011-ב ב-2011 גילה כי שיעורי התמותה הקשורים בהרדמה צנחו מאז שנות ה-70 ביותר ,90%-מ הודות לשיפור בתרופות ובמיומנויות המרדימים.
רוב החולים אינם סובלים מסיבוכי ההרדמה. מיעוטם סובל מתסמינים קלים וחולפים כמו בלבול, בחילה, הקאות, רעידות וכאבים בגרון. במקרים נדירים עלולה ההרדמה לגרום לזיהומי ריאות, להתקפי לב ולשבץ מוחי. חולים בודדים בלבד יתעוררו במהלך הניתוח למרות ההרדמה. עישון, דום נשימה בשינה, השמנת-יתר קיצונית וסוכרת עלולים להגביר את הסיכון לתופעות כאלה.
על פי ההערכות, שמונה מכל אלף חולים שנכנסים לחדר הניתוח מתים במהלך הניתוח או ביממה שאחריו, אבל הנתון הזה כולל גם נפגעי טראומה וחולים שעברו ניתוחים קשים ומורכבים במיוחד, כמו ניתוחי לב.
קשה להפריז בחשיבות ההרדמה: אלמלא שיטות ההרדמה המודרניות, לא ניתן היה לבצע חלק גדול מהניתוחים החיוניים. "אנחנו מנתחים היום חולים הרבה יותר קשים מבעבר, בהם חולים שמטופלים בעשרות תרופות - דבר שמגביר את השבריריות שלהם, וחולים קשים מאוד, שנמצאים בסיכון לא מבוטל לפתח סיבוכים," אומר ד"ר ליאוניד אידלמן, מנהל מחלקת ההרדמה בבילינסון ויו"ר ההסתדרות הרפואית.
אבל דווקא בעידן שבו החולים יכולים לעלות בבטחה על שולחן הניתוחים בידיעה שהסיכוי שלא יתעוררו מהניתוח הוא זעיר - מתברר שהשפעות ההרדמה על הבריאות לא מובנות לנו במלואן. בשנים האחרונות מתברר כי סיבוכי ההרדמה רבים משסברו תחילה, וכי הם עלולים להופיע גם שנים רבות לאחר הניתוח. שיעור משמעותי מהחולים מפתח אחרי הניתוח ירידה קוגניטיבית וסובל מבעיות בזיכרון ומשינויים בהתנהגות. התופעה עשויה להימשך בין כמה שעות לכמה חודשים, וחלק מהחולים עלול לסבול ממנה לצמיתות.
נתונים שנאספו בשנים האחרונות מראים כי התופעה שכיחה במיוחד אחרי ניתוחי לב, אולם 40% מהחולים אחרי גיל 60 יכולים לפתח אותה עקב ניתוחים אחרים, קלים יותר, כגון החלפת מפרק ירך. ככל שהניתוח ארוך יותר, והחולה מבוגר יותר, גוברים הסיכונים לפתח הפרעות כאלה.
סיכון כפול לדמנציה
מחקרים מהזמן האחרון מראים כי בכך שהיא גורמת לדלקת של המוח, הרדמה כללית עלולה להגביר את הסיכון לדמנציה (שיטיון) או להחליש את מערכת החיסון. אפשרות אחרת שנבדקת בשנים האחרונות היא שהרדמה כזו גורמת למוות של תאי מוח ולקשיי למידה.
מחקר שפורסם בירחון המדעי PLOS ONE ב-2012 מצא כי שנה לאחר ניתוח סובלים 76% מהחולים מעל גיל 60 שעברו ניתוח אורתופדי או ניתוח בטן מירידה ביכולת הקוגניטיבית. אצל 11% מהם מדובר בירידה חמורה.
"נושא הסיבוכים המאוחרים של ההרדמה הוא אחד החמים ביותר בתחום," אומר ד"ר אידלמן. "יש עשרות מחקרים בנושא, אבל אין עדיין מסקנות ברורות מדוע התופעות הללו מתרחשות ואילו חולים נמצאים בסיכון. ככל הנראה מדובר בעיקר בתופעה שקשורה לאנשים מבוגרים, וייתכן שיש קשר לשינויי לחץ דם, להנשמה מלאכותית ולאורך ההרדמה, אף שהדבר טרם הוכח באופן חד-משמעי. מה שברור הוא שמדובר בתופעה שכיחה למדי."
מחקר חדש שנערך בטייוואן מגלה כי מבוגרים שעוברים ניתוח בהרדמה מלאה נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח דמנציה. לא ברור אם הסיכון המוגבר נגרם כתוצאה מתהליך ההרדמה, מההליך הכירורגי או משניהם יחד.
המחקר החדש, שפורסם במארס האחרון בכתב העת ,"The British Journal of Psychiatry" גילה כי חולים מעל גיל 50 שעברו הרדמה לראשונה בחייהם נמצאים בסיכון כמעט כפול לפתח דמנציה, בעיקר אלצהיימר, בתוך שלוש עד שבע שנים לאחר הניתוח בהשוואה לאלו שלא עברו הרדמה. המחקר כלל 25-כ אלף חולים שעברו הרדמה לראשונה 1995-מ וקבוצת ביקורת שכללה 110 אלף משתתפים שנבחרו באקראי.
במהלך שנתיים עד שבע שנות מעקב החלו 2.65% ממי שעברו הרדמה לסבול מתסמיני דמנציה, לעומת 1.39% מאלה שלא עברו הרדמה. לאחר שלילת גורמי סיכון, כמו יתר לחץ דם ודיכאון, היו המטופלים שעברו הרדמה בסיכון גבוה פי 2 לפתח דמנציה, והסיכון היה שווה הן אצל נשים והן אצל גברים.
לדברי החוקרים, מחקרים קודמים מצאו כי חומרי הרדמה בשאיפה עלולים להגביר את הרעילות העצבית של חלבונים, שעודף שלהם קשור לאלצהיימר. מנגנונים אפשריים אחרים לפגיעה עצבית על רקע הרדמה כוללים פגיעה במשק הסידן בגוף. ממצאי המחקר, כך נקבע, מדגישים את הצורך במחקרים נוספים להבנת הקשר בין ניתוח עם הרדמה להתפתחות בעיות דמנציה. החוקרים ציינו כי אף שלא ברור עדיין כיצד ניתן לצמצם את הסיכונים בתחום זה, על הרופאים להיות ערניים יותר לאפשרות של דמנציה ופגיעה קוגניטיבית ארוכת טווח לאחר הרדמה.
קשר לבעיות למידה
מחקר אחר, שנערך בצרפת, מצביע אף הוא על האפשרות שהרדמה כללית נושאת בתוכה סיכונים ארוכי טווח. החוקרים בדקו 9,000 נשים וגברים מעל גיל 65 וגילו כי מי שעברו הרדמה כללית בשנתיים שלפני ביצוע המחקר היו בסיכון גבוה יותר לפתח דמנציה, כולל אלצהיימר.
"אין ספק שאצל אנשים מבוגרים יותר התופעה של פגיעה קוגניטיבית לאחר ניתוח בולטת יותר," אומר ד"ר אידלמן. "מחקרים מסוימים מראים שאחרי שנתיים-שלוש הפער בין קבוצת המבוגרים שנותחו לאלה שלא נותחו נסגר. צריך לזכור שממילא מגיל 45 יש הידרדרות בתחום הקוגניטיבי.
ידוע שבקרב מנותחים שמפתחים הפרעות קשות של מצב ההכרה מיד לאחר ההרדמה, התוצאה הקוגניטיבית טובה פחות וגם שיעור התמותה שלהם גבוה יותר בהשוואה למי שלא פיתחו סיבוכים כאלה. במצב כזה יש בפירוש פגיעה משמעותית באיכות החיים."
גם צעירים עלולים לסבול מהשפעות שליליות של הרדמה כללית. מספר רב של מחקרים גילה קשר בין הרדמה כזו לבעיות דיבור ולהפרעות למידה בקרב ילדים. מחקר שפורסם בכתב העת "Pediatrics" ב-2011 קבע כי חשיפה חוזרת (יותר מפעם אחת) להרדמה כללית לפני גיל שנתיים מעלה משמעותית את הסיכון לבעיות למידה. מחקרים נוספים שפורסמו בשנים האחרונות העלו את החשש שהרדמה ממושכת מעלה את הסיכון לתמותה בשנים שלאחר הניתוח.
לא מבינים איך זה פועל
לא ברור מדוע הרדמה כללית עלולה להיות בעלת השפעות שליליות לטווח ארוך. אחת ההשערות היא שהרדמה כזו עלולה לגרום לדלקת במוח. סברה אחרת היא שבעת הניתוח העצבים מרגישים כאב עצום, והגוף מוצף בהורמוני דחק - דבר שמחליש את המערכת החיסונית ופוגע בתפקוד שלה.
למרבה הפלא מתברר כי הרופאים עדיין לא מבינים כיצד בדיוק פועלת הרדמה כללית על הגוף, ולכן גם מתקשים להבין את תופעות הלוואי שלה. "אנחנו יודעים לבצע את פעולת ההרדמה, אבל עדיין לא מבינים לגמרי כיצד היא פועלת," מודה ד"ר אידלמן. "יש כמה תיאוריות, אבל אף אחת מהן לא מסבירה את מנגנון ההפעלה של הרדמה בכללותו, כלומר למה בני אדם נמצאים במצב של הרדמה עקב מתן תרופות מסוימות. בכל הנוגע לתפקוד מערכת העצבים המרכזית ולתפקוד המוח עדיין רב הנסתר על הגלוי."
לאור הממצאים החלו לשקול אפשרויות שיצמצמו את הנזק הקוגניטיבי למנותחים. אפשרות אחת שנשקלה היא להימנע במידת האפשר מהרדמה כללית ולהשתמש בשיטות הרדמה אחרות, בהן הרדמה אזורית. דו"ח שפורסם ב-"American journal of anesthesiology" ב-2013 ובחן 400 אלף חולים שעברו ניתוחים להחלפת מפרק הירך, מצא כי חולים שנותחו בהרדמה אזורית בלבד היו בסיכון נמוך יותר למות ובריאותם הייתה טובה יותר לאחר הניתוח, לעומת אלה שנותחו בהרדמה כללית.
אולם הרדמה כזו אפשרית רק בחלק מסוגי הניתוחים ורק בחלק מהחולים. "הרבה חולים מקבלים נוגדי קרישה, ויש להם נטייה לדמם, דבר שמונע אפשרות של הרדמה אזורית," אומר ד"ר אידלמן. "הרדמה צריך 'לתפור' לחולה כמו חליפה, לפי ארבעה מדדים: מצב החולה, סוג הניתוח, והניסיון המקצועי של המנתח ושל המרדים. מרדים שמנוסה יותר בסוג מסוים של הרדמה ממליץ עליה, ובצדק, כי אצלו התוצאות יהיו טובות יותר בסוג זה".
בינתיים, למרות העדויות המצטברות בנוגע להשפעות השליליות של הרדמה כללית, אין עדיין המלצות מעשיות כיצד ניתן לפעול על מנת לצמצם ולמזער את הסיכונים הקשים האלה.
"הדבר העיקרי שניתן לעשות לגבי אנשים קשישים הוא לנסות להחזיר את המנותח מוקדם ככל האפשר לחיים הרגילים, משום שסטרס הכרוך ביציאה מהשגרה עלול ממילא להחמיר את המצב," אומר ד"ר אידלמן. "חזרה לחיים הרגילים ומתן עזרה ספציפית במקומות שבהם היא נדרשת, כמו פיזיותרפיה, עשויים בהחלט לצמצם את ההשפעות השליליות של הניתוח".
לפנייה לכתב/ת 
