עברתם ניתוח בברך ועדיין כואב? יש פיתרון
לאחר ניתוח להחלפת מפרק הברך מתעורר החולה אמנם עם ברך חדשה מכנית, אולם השרירים סביבה "זוכרים" את ההידרדרות במצב לאורך השנים - מה שמוביל לכאבים ולהגבלה תפקודית גם לאחר ההליך הכירורגי. איך מטפלים ולמה פיזיותרפיה לא מספיקה? מומחה מסביר
אוכלוסיית העולם המערבי מזדקנת וגילה הממוצע עולה, ובהתאם - בעשור האחרון ניכרת עלייה משמעותית במספר ניתוחי החלפת הברך. בארצות הברית בוצעו כ-402,100 החלפות מפרק ברך בשנת 2003 ובשנת 2010 בוצעו כבר כ-719,000 ניתוחים. מגמה זו צפויה להמשיך ולעלות בשני העשורים הקרובים.
ההערכה היא שבארץ מתבצעים מדי שנה כ-4,000 ניתוחי מפרק ברך. הסיבה לניתוח היא כאב בלתי נסבל הנובע מהרס מפרק הברך.
עוד סיפורים חמים - בפייסבוק שלנו
עוד על כאבי ברכיים :
כאבי ברכיים: הטיפולים היעילים - והסיכונים
מחקר: האם תומכי ברך ומדרסים באמת יעילים?
כאבי ברכיים: מה הדרך הטובה ביותר לטיפול?
הניתוח תקין, הכאבים נמשכים
מחקרים רבים מראים כי אף על פי שהניתוח להחלפת הברך מבוצע בצורה טובה ומיומנת, ממשיכים כמחצית מהחולים שעברו ניתוח תקין לדווח על כאב ועל מגבלות משמעותיות גם שלוש וארבע שנים לאחר הניתוח.
במחקר רב מרכזי שנעשה בארצות הברית ושהוצג בכנס מפרקים באורלנדו בדצמבר 2013, דווח על 661 אנשים שעברו החלפת מפרק ברך. נמצא כי לאחר ארבע שנים, למרות 90% שביעות רצון מבחינת הכאב והתפקוד, 38% דיווחו על נוקשות בברך, 33% דיווחו על רעשים וחריקות בברך, 31% על קושי במעבר בין ישיבה לעמידה ו-54% על קושי לעלות במדרגות. כלומר, למרות הצלחת הניתוח וההקלה בכאב ברוב המקרים, נראה שהמפרק המלאכותי ילווה גם במגבלות בחלק מהמקרים.
מדוע גם לאחר שבוצע ניתוח מוצלח וחלקי הברך הפגועים הוחלפו במשתל מלאכותי, עדיין נותרים לעתים כאבים ומגבלה תפקודית? כדי להבין זאת, יש להבין עובדה בסיסית בתפקוד הברך: בכל מפרק בגוף יש מערכת סטטית ומערכת דינמית. המערכת הסטטית כוללת את העצמות, את הסחוס שמצפה אותן וכן את הרצועות ומעטפת המפרק המחברות את עצמות המפרק זו אל זו.
חלק חשוב נוסף בתפקוד המרכיב הסטטי הוא הזווית שבה נפגשות שתי העצמות, הנקראת "ציר ביומכני". בוודאי ראיתם שברכיים של אנשים הסובלים משחיקה של הסחוס מקבלות עם השנים צורה מעוקלת, כמו האות O האנגלית.
המרכיב השני הוא זה הדינמי, הכולל את השרירים ואת צורת הפעולה שלהם. פעולת השרירים היא המניעה את הברך אך במקביל גם מייצבת ומגינה עליה. למעשה, תגובת השרירים תלויה במרכיב סטטי תקין, ואם יש פגיעה בסחוס או ברצועות משתבשת עבודת השרירים. הקשר בין מרכיבי המפרק הסטטיים לעבודת השרירים נקרא שליטה עצבית שרירית. רצועות המפרק, השרירים והגידים עשירים בקצות עצבים החשים את מה שקורה במפרק, כלומר האם המפרק נע ולאיזה כיוון. המידע הזה מועבר למוח, המורה לשרירים כיצד לשלוט במפרק ולייצבו.
הניתוח: במקרים של שחיקה מתקדמת של הסחוס
החלפה של מפרק הברך מבוצעת כדי לטפל בשחיקה מתקדמת של הסחוס בברך, המהווה חלק ממחלת האוסטיאוארתריטיס, שממנה סובלים המנותחים שנים לפני הניתוח. כחלק מטבעה של המחלה, ישנה הידרדרות מתמדת של המרכיבים הסטטיים והדינמיים של מפרק הברך. הידרדרות השליטה העצבית-שרירית היא מרכיב דינמי מרכזי בתהליך זה, מרכיב שהניתוח אינו יכול לתת לו מענה.
הידרדרות זו בשליטה העצבית-שרירית ובתפקוד המרכיב הדינמי במפרק יכולה להסביר, לפחות חלקית, כאב והידרדרות תפקודית לאחר הניתוח, אף שהניתוח עצמו בוצע היטב ועבר ללא סיבוכים.
חשוב להבין כי המשתל המלאכותי, שהושתל במהלך ניתוח להחלפת הברך, "פוגש" מפרק ברך שהידרדר במשך שנים של היווצרות המחלה. הניתוח והמשתל נותנים מענה לפגיעה בזרוע הסטטית, היינו החלפה של האזור הפגוע בעצם ובסחוס במשתל מלאכותי, תיקון הציר הביומכני ואיזון רצועות הברך. אך הניתוח אינו מטפל בזרוע הדינמית - השרירים, הגידים והשליטה העצבית-שרירית, שנשארים עם אותן תבניות מוטוריות פגועות שקדמו לניתוח.
למעשה, בתום הניתוח, החולה מתעורר עם ברך חדשה מבחינה מכנית, אולם בפועל השרירים "זוכרים" את התבניות הפתולוגיות שקדמו והובילו לניתוח. חוסר הטיפול ברכיבים הדינמיים של הברך מוביל לחזרה לתבניות הליכה ותנועה לא תקינות. יש הטוענים שייתכן כי המשך השיבוש בשליטה העצבית-שרירית במפרק אף תורם לשחיקה מהירה יותר של המשתל.
מה השיקום האידיאלי?
השיקום לאחר ניתוח החלפת המפרק מיועד להשיג טווח תנועה מלא ככל שניתן, חזרה לשימוש בגפה המנותחת וחיזוק השרירים הסובבים את הברך.
בסקירה נרחבת של המחקרים העדכניים לגבי השיקום לאחר החלפת ברך הסיקו החוקרים כי פיזיותרפיה היא מרכיב חשוב, אך אף שהיא תקפה לשבועות ולחודשים הראשונים שלאחר החלפת המפרק - אין לה כל השפעה על התפקוד והכאב בגפה בטווח הארוך.
המחקרים מצביעים על כך שישנה חשיבות גדולה לשיקום השליטה העצבית שרירית מסביב לברך המושתלת, וכי עבודת שרירים מתוזמנת ונכונה אחראית לשיפור בכאב ובתפקוד לאחר החלפת הברך לאורך זמן.
המסקנה הכוללת היא שכדי להגיע לתוצאות הטובות ביותר יש לשלב בין טיפול שיעבוד על טווח התנועה וכוח השרירים (פיזיותרפיה) לבין טיפולים שישפרו את השליטה העצבית שרירית מסביב לברך. כדי לשפר את השליטה הזו הגוף חייב ללמוד לשלב בין המרכיבים הסטטיים של המפרק לבין דפוס התנועה המתבצע בכל פעילות ובכל תפקוד. המשמעות היא שהשיקום של שליטה עצבית-שרירית חייב להתבצע בזמן תפקוד יומיומי ולא יועילו תרגילים שמבוצעים רק בשכיבה, בישיבה או בעמידה במקום.
תרגול המשפר שליטה עצבית-שרירית מכיל מספר עקרונות יסוד, וככל שיותר מהם משולבים בתרגיל כך הוא ישיג יותר שליטה עצבית-שרירית והציפייה היא שכתוצאה מהחזרתיות של התרגול הוא יביא לשיפור בתפקוד ובכאב. חשוב להדגיש, כי הפיזיותרפיסטים המטפלים במי שעבר החלפת מפרק הם שיקבעו מתי ואלו תרגילים להכניס לתכנית השיקום בהתאם למצבו של המטופל.
תרגילים המשפרים שליטה עצבית שרירית צריכים לשלב לא רק כוח שרירים או טווחי תנועה של הברך, אלא דווקא להתמקד בשליטה על התנועה הנכונה בתפקוד היומיומי וזאת כדי להשיג את האפקט השיקומי הרב ביותר.
תרגילים כאלה ישלבו אלמנטים של שיווי משקל עם או בלי תמיכה חיצונית, כגון הישענות קלה על השיש במטבח.
תמיד עדיף שהתנועה שמבוצעת בתרגיל תערב כמה שיותר מפרקים. לצורך זה, עדיפים תרגילים שבהם כף הרגל נמצאת במגע עם הרצפה והרגל נושאת חלק או את כל משקל הגוף, לדוגמה - תרגיל המחקה צעידה מעל מכשול עם הרגל הבריאה בעוד שהרגל המונחת צריכה לשאת את משקל הגוף ולספק יציבות.
ככל שהתרגיל דומה יותר לתנועה המבוצעת ביומיום, כך הוא יגרום לשיפור ישיר יותר של השליטה העצבית-שרירית בשגרה. כך, תרגיל שמחזק את מיישרי הברך כדי להקל על קימה מכיסא לא יהיה יעיל כמו תרגול הקימה היומיומית מהכיסא שעליו האדם יושב כדרך קבע.
הכותב הוא חוקר בתחום השיקום המפרקי, מנהל רפואי עולמי באפוסתרפיה
לפנייה לכתב/ת 
