אפשר לתבוע: מה מגיע להורים לילד אוטיסט?

ילדים על רצף האוטיזם מוגדרים "בעלי ליקוי מיוחד", אבל שיתוף הפעולה של הביטוח וקופות החולים לא אוטומטי. איך מקבלים את הסיוע הכספי?

עו"ד סיגל רייך-הללפורסם: 30.10.14 , 23:16

בשלב מסוים הבחינו הוריה של עדי, תינוקת יפיפייה וחייכנית, שהיא בוהה, לא יוצרת קשר עין ואינה מגיבה לשמה. לאחר היוועצות עם רופא עברה עדי תצפית ואבחון לפי שאלון ADI-R (מבחן מקובל לאבחון אוטיזם), ואובחנה כבעלת קשיים תקשורתיים על הספקטרום האוטיסטי (ASD). הוריה הבינו שנדרשת כעת עבודה רבה על מנת לעזור לה לתקשר ולתפקד ככל הילדים. לצורך כך הם רשמו אותה לגן תקשורת מיוחד, והחלו להיעזר במטפלים רבים: ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, קלינאית תקשורת וכו'.

פסקי דין מעניינים נוספים - בערוץ משפט ב-ynet:

לשם מימון הטיפולים פנו ההורים לביטוח לאומי על מנת לקבל גמלת ילד נכה. לימים הם גילו שניתן גם לתבוע את הביטוח הסיעודי שבו בוטחה עדי אוטומטית במסגרת קופת החולים, אבל הגופים הללו דחו את פנייתם. מה על הוריה של עדי לעשות כעת?

ילד עם ליקוי על רצף האוטיזם מוגדר בחוק הביטוח הלאומי כ"ילד עם ליקוי מיוחד", הזכאי לגמלה גם אם הוא עצמאי לחלוטין בתפקודו ואינו זקוק להשגחה. שיעור הגמלה שלו זכאים ילדים עם ליקוי על רצף האוטיזם מגיע לכ-2,500 שקל בחודש. ניתן לדרוש גם גמלה רטרואקטיבית לתקופה שלא תעלה על 12 חודשים.

במקרים שבהם נדחתה התביעה להכרה בילד בעל הליקוי כנכה, ניתן להגיש ערר לוועדה לערערים - תוך 90 ימים. מדובר בוועדה נוספת של ביטוח לאומי שבה יושבים שלושה רופאים הבוחנים שוב את התיק, בודקים את הילד ומקבלים החלטה.

אילוסטרציה(צילום: shutterstock)

גם על החלטת הוועדה לערערים ניתן לערער, אבל רק בשאלה משפטית ולא בשאלה רפואית. לדוגמה: ניתן לבחון אם הוועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראות המחייבות אותה וכיוצא באלה. את הערעור מגישים לבית הדין האזורי לעבודה בתוך 30 ימים מקבלת החלטת הוועדה.

ביטוח סיעודי: חינם עד גיל 18

הידעתם שילדים עד גיל 18 זכאים לביטוח סיעודי דרך קופת החולים ללא כל עלות? אם התשובה שלילית, הרי שזה הגיוני, שכן רוב קופות החולים אינן מצרפות את הילד באופן אוטומטי לביטוח זה, וההורה הוא זה שצריך לבקש את מימוש הזכות. ממש כך. כדאי לדעת שבעבר הצירוף לביטוח הסיעודי לילדים היה אוטומטי.

תביעה

"כלל" החליטה: הילד האוטיסט כבר לא סיעודי

עו"ד חיים קליר

כשהיה פ' בן 15הודיע הביטוח להוריו כי הקצבה תיפסק מבלי להסביר מדוע. כשפנו הוריו לבית המשפט, החלה מסכת של טענות מגוחכות, שעוררה את זעמה של השופטת

"כלל" החליטה: הילד האוטיסט כבר לא סיעודי

נתקלתי רבות בהורים לילדים עם ליקוי על רצף האוטיזם שאינם מודעים כלל לאופציה לתבוע את הביטוח הסיעודי של הילד. חשוב להדגיש, בהקשר זה, שהתביעה לביטוח לאומי אינה סותרת את התביעה לביטוח הפרטי.

עם זאת, מאחר שחברות הביטוח אינן ששות לשלם גמלאות או תגמולים, פעמים רבות הן דוחות את התביעה כמעט באופן אוטומטי, בטענה שהילד אינו עונה להגדרה סיעודי. ממש כמו שקרה לא'.

עקב האיחור ההתפתחותי וקשיי תקשורת, בגיל שלוש אובחן א' כסובל מאוטיזם (PDD) בדרגת חומרה קשה. היום הוא בן 13, מנותק מהסביבה, חסר כל שיפוט או תובנה למצבו, אינו מודע לסכנות, אינו מסוגל להתקלח לבד, לאכול באופן עצמאי בעזרת מזלג, להתלבש לבד ואינו מדבר בכלל. הוא זקוק לעזרה 24 שעות ביממה.

א' מבוטח בביטוח סיעודי דרך קופת חולים "מכבי" שבה הוריו חברים, אולם חברת הביטוח "כלל" דחתה את תביעתם בטענה שהילד אינו עונה להגדרת הפוליסה, שכן הוא יכול להתקלח, להתלבש וללכת בכוחות עצמו ולכן אינו סיעודי.

על פי תנאי הפוליסה, חברת הביטוח תשלם גמלת סיעוד אם הילד יענה להגדרת "תשוש נפש" או שהוכח כי אינו עצמאי ואינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וללכת ממקום למקום.

עזרה עולה כסף

ישנם ילדים שנמצאים על הרצף האוטיסטי אולם כן יכולים להתנייד בכוחות עצמם. הם הולכים ללא עזרה, מבצעים מעברים ללא תמיכה ועוד. עם זאת, לא ניתן להשאיר אותם ללא השגחה אף לא לרגע אחד.

ילדים אלה לרוב יכולים להתקלח בכוחות עצמם אבל לא יעשו זאת ללא עידוד מההורים או ממטפל: הם צריכים שיורו להם להיכנס למקלחת, יעמדו לידם, יווסתו עבורם את זרם וחום המים וכיו"ב. ילדים אלו יכולים גם להתלבש לבד אבל הם לא יעשו זאת מבלי שיעמדו לידם, ילבישו אותם או ידרבנו אותם לפעולה.

נחזור לא': הוריו פנו למשרדי והגשנו תביעה לבית משפט השלום בתל אביב. לבסוף הסכימה החברה, במסגרת התביעה, לשלם לתובעים סכום חד פעמי של 130 אלף שקל. גם ביטוח לאומי משלם להוריו של אסף 2,500 שקל בכל חודש.

היום א' עדיין לא מתלבש, לא מתקלח ולא מדבר, אבל להוריו יש קצת יותר כסף לשלם לכל אותם מטפלים, פיזיותרפיסטים, קלינאי תקשורת, מטפלים בעיסוק ופסיכולוגיים שבאים לטפל בו ולעזור לו.