הידעתם? מחלות שהביטוח הרפואי שלכם לא יכסה

רובנו בטוחים שביטוח רפואי יגן עלינו ויעזור לנו להתמודד בכל מקרה של מחלה. אבל האם אכן אלה הם פני הדברים, האם כל מחלה מכוסה בביטוח רפואי, והאם אכן נקבל את הטיפול הטוב ביותר הודות לביטוח הרפואי שאנחנו משלמים עליו במיטב כספנו?

עוד סיפורים חמים - בפייסבוק שלנו

עוד על ביטוח רפואי

ביטוח בריאות פרטי: מה שצריך לדעת לפני שחותמים

בקרוב: ביטוח בריאות מצומצם - וזול יותר

האם הצהרת הבריאות מזיקה לנו?

"פוליסות ביטוח צריכות להתמודד עם סיכונים המתרחשים במהלך תקופת הכיסוי הביטוחי. כלומר, מחלות שמתפרצות אצל המבוטח במהלך התקופה שהוא מבוטח ומשלם כסף לחברת הביטוח", מסביר ד"ר אודי פרישמן, יועץ לביטוחי בריאות.

"היות שהכניסה לביטוח מותנית בחיתום רפואי - הצהרת בריאות כללית על המצב הרפואי שקדם ליום חתימת הפוליסה, נאלצים מבוטחים רבים להתמודד עם סירוב חברות הביטוח לבטח אותם, אם הצהירו על מחלה כלשהי או בעיה רפואית בה חלו לפני רכישת הביטוח".

לדבריו, זו הסיבה שעד לפני כמה שנים, מחלות קשות כמו צהבת או איידס הוחרגו מהפוליסות, אם נתגלו בבדיקת הדם לפני כניסת הביטוח לתוקף, נוגדנים למחלות הללו.

יואל זיו, יו"ר ועדת בריאות וסיעוד בלשכת סוכני ביטוח, מוסיף כי אין ספק שההחרגה בפוליסות הביטוח היא בעייתית, שכן היא נעשית באופן גורף כלפי הבעיה הרפואית עליה הוצהר במהלך החיתום הרפואי. למשל, אם אדם הצהיר כי סבל מבעיות לב, כל המחלות או הטיפולים הקשורים אליה, עלולים להיות מוחרגים.

פריצת דרך טיפולית

אבל מה קורה במצב שקיימת פריצת דרך טיפולית למחלה כלשהי, כמו למשל במקרה של הפטיטיס C , והמחלה הזו הוחרגה עבור המבוטח - אבל הטיפול עשוי להציל את חייו?

ד"ר יורם מנחם, רופא בכיר ביחידה למחלות כבד, מהמרכז הרפואי תל אביב, אומר כי מדובר בנושא מורכב. "אם תרופה לא קייימת עדיין בסל, ההמלצה היא עבור החולה להפעיל את הביטוחים הפרטיים כדי לקבל את התרופות שהוא צריך.

"כך למשל, הטיפול פורץ הדרך להפטיטיס C עולה 80 אלף דולר לקורס של 12 שבועות - 2 כדורים ביום. מדובר בטיפול שלא קיים בסל, אבל אין עוררין על היעילות שלו. הבעה היא שדווקא מי שזקוק לו, לא תמיד יכול לקבל אותו, בדיוק בגלל ההחרגה של הביטוחים הפרטיים".

זאת ועוד. ד"ר מנחם אומר כי חולים בהפטיטיס C שלא מטופלים, מועדים לתחלואה נוספת כמו שחמת כבד וסרטן כבד, וגם פה נשאלת השאלה האם אכן קיים ביטוח על הטיפולים למחלות האלה?

גם ד"ר פרישמן וגם ד"ר מנחם תמימי דעים לגבי העובדה כי החוכמה היא לקנות ביטוח כשאתה צעיר ובריא. "אבל זו חוכמה קטנה מאוד, כי דווקא בשלבים האלה אף אחד לא חושב על הבריאות".

"לא ליצור החרגה גורפת"

לדבריו של ד"ר מנחם בתנאים של ביטוח קולקטיבי, כמו במקומות עבודה, לעתים יש ביטוח כללי יותר, ובכל זאת, גם ביטוח כזה לא תמיד ייתן מענה לכל העובדים. "במצבים שבהם אין ברירה ויש טיפול שיכול להציל את החיים, קיימת האופציה של פנייה למחקרים קליניים".

ד"ר פרישמן אומר כי כעת נשקל מהלך שבו יוצע לשלם תוספת לפרמיה בדיוק עבור המצבים הללו בדיוק. "אם אדם בריא ישלם 100 ש"ח עבור הפוליסה, אדם חולה ישלם 150 ש"ח עבור אותה פוליסה בדיוק, אבל כך אולי יתאפשר לו לקבל את הטיפולים המגיעים לו.

"המגמה היום, היא ליצור החרגה נקודתית מאוד ולא החרגה גורפת כלפי כל הבעיות הרפואיות שעלולות להתעורר כתוצאה מהמחלה שממנה סובל המבוטח", מסכם זיו.