ניסויים רפואיים בבני אדם: האם זה בכלל מוסרי?
מצד אחד זו האפשרות היחידה של המין האנושי להצעיד קדימה את עולם הרפואה, ומצד שני אנשים עלולים לשלם על כך בבריאותם. מבט מרתק על אחד מהצמתים היותר טעונים של עולם הרפואה מבחינה מוסרית: ניסויים בבני אדם
האימייל של ד"ר רווית גבע, מרכזת מחקרי פאזה 1 במרכז הרפואי תל אביב, מלא. גם הפקס שלה אינו דומם לאורך זמן, וכצפוי - עומס הפניות אינו מדלג על המשיבון האלקטרוני. הביקוש להיות נבדק במחקר לתרופות חדשניות לטיפול בסרטן גדול מאוד, כך מסתבר.
עוד סיפורים חמים - בפייסבוק שלנו
עוד על ניסויים בתרופות:
ניסויים בבעלי חיים: למה הם הכרחיים - וכיצד מבוצעים?
מחקרים קליניים: הדרך לקבל תרופות חדישות בחינם
חשיפה: רופאים ביצעו ניסויים באופן לא חוקי בבני אדם
"כולם רוצים לחיות", אומרת ד"ר גבע, אונקולוגית עיכול המומחית גם בפיתוח מחקרי תרופות. "חולים בסוגי סרטן שאין עבורם תרופות יעילות יודעים שאצלנו מתבצעים מחקרים על תרופות חדשות, ושאם יצטרפו לניסוי יקבלו את התרופה. זה מעורר בהם תקווה. ובצדק.
"והיום, כשרוב התרופות בניסוי הן ביולוגיות או אימונותרפיות, בעוד שהתרופות המסורתיות ברובן עדיין כימותרפיות, יש תחושה שהתרופות הניתנות בניסויים הן באמת פורצות דרך. מעבר לזה החולים גם יודעים שאין להם אופציה טיפולית אחרת".
סקירת הניסויים שנערכו בשנים האחרונות בתרופות חדשות מראה שיש בסיס רציונלי לתקווה. לא מעט חולים שהתנדבו לניסויים וקיבלו תרופות שתוארו כ"בעלות סיכוי נמוך להצלחה", שרדו והספיקו לא רק לראות את הילדים מתחתנים ויולדים, אלא גם את התרופה הניסיונית הופכת לתרופה רשמית מאושרת שמאריכה חייהם של רבים.
"ההרצפטין, אחת התרופות המותאמות אישית הראשונות בעולם, שחוללה מהפכה בתחום ריפוי סרטן השד הגרורתי, נוסתה גם במרכז הרפואי תל אביב", מספרת ד"ר גבע. "אצל הנשים שהגיעו לקבל אותה היו סיכויי חזרה גבוהים, וכיום רבות מהן בחיים. גם הרמוצירומב הגיעה לכאן בחיתוליה, ולימים רשמה הצלחות בטיפול בסרטן הקיבה. בימים אלה אנו עושים ניסיונות עם טיפול אימונותרפי בסרטן קיבה, שייתכן שיתווסף לרשימת ה'תרופות שעשו את זה'".
אם כן, ניסויים קליניים הם שלב חיוני בתהליך הלידה של תרופות שבהמשך יתגברו על מחלות שכיום אין להן מענה, אלא שלסוגיה זו יש גם צדדים קודרים. קודם כל, בין החולים שמגיעים למרכז יש גם כאלה שיוצאים מאוכזבים. "אני זוכרת גם ניסויים שבמהלכם גילינו שלתרופה הניסיונית יש תופעות לוואי קשות ונאלצנו לסגת", מודה ד"ר גבע. "ועם זאת, מחקר באונקולוגיה מעצם מהותו מספק יתרון לחולים".
למה? כי אחרי הכל, במקרים שבהם מדובר במחלה סופנית, אנשים מסכימים ליטול גם תרופה שלא נוסתה קודם על אף אחד. למעשה, מחלות מסוכנות גורמות לא רק לפרטים אלא גם לאיגודי בריאות להחליט להשתמש בתרופה שלא נוסתה קודם לכן, כפי שמוכיח השימוש בתרופה נגד האבולה, שנעשה בימים אלה בלי שנעשה ניסוי מסודר שיוכיח את בטיחות התרופה ויעילותה. אבל דווקא כשמדובר בפיתוח תרופה נגד מחלה מסוכנת פחות, הניסויים הקליניים מעוררים יותר דילמות והתלבטויות.
על עכברים, מינונים ואנשים
כאמור, לא כל הניסויים הקליניים הם סוג של ניסיונות ריפוי הרואיים לחולים חסרי תקווה. תרופות מפותחות לא רק למחלות סופניות אלא גם לפרקינסון, למיגרנה, להתקרחות ולעוד עשרות מחלות ומצבים רפואיים. את התרופות למחלות האלה, בניגוד לתרופות לסרטן, מנסים בשלב הראשון (הקרוי בעגה מקצועית "פאזה 1") על אנשים בריאים.
"הפאזות המוקדמות מיועדות לבדיקת הבטיחות של התרופה", מסביר ד"ר קובי עצמון, מנהל היחידה הייעודית לביצוע מחקרים בפאזות מוקדמות במרכז הרפואי תל אביב. "כלומר הכמות וסוג תופעות הלוואי שהיא מעוררת, וכן את ההתנהגות הפארמקוקינטית שלה: מה קצב ההצטברות שלה בגוף, מה מהירות ההתפרקות והפינוי שלה וכן הלאה".
במקרה הזה פיתוח התרופה מחייב לתת אותה לאנשים שיש להם מה להפסיד (הם לא חולים במחלה סופנית) ואין להם מה להרוויח (התרופה שניתנת להם לא תרפא אותם). אף שיש עשרות מנגנוני פיקוח שנועדו לשמור על הנבדקים, בכל זאת תמיד מרחף צל של ספק שמא התרופה תשפיע עליהם לרעה, וזה ומציף את הקונפליקט האתי בין קידום האנושות לשמירה על הפרט.
במידה מסוימת, הדאגה לריפוי החולים העתידיים נמצאת בסתירה עם הדאגה לשלומם של הנבדקים בהווה. או כפי שמנסח את זה פרופ' אבינועם רכס, יו"ר בית הדין של ההסתדרות הרפואית והיו"ר לשעבר של הלשכה לאתיקה רפואית: "רופא שמשתתף בניסוי קליני נמצא תמיד בניגוד אינטרסים. בדרך כלל הוא מפיק איזו תמורה מהמחקר, בין אם מדובר בתמורה אקדמית, בצורה של עוד מאמרים שיעזרו לו להתקדם לעבר הפרופסורה, ובין אם בתמורה כלכלית. כשחברת התרופות מגייסת רופא למחקר, היא משלמת לו עבור המעקב והבדיקות של הנבדקים. הכסף אמנם לא הולך לכיסו האישי של הרופא אלא לקרן מחקרים, ובכל זאת הוא והנבדק אינם במצב סימטרי".
למעשה, הצורך לגייס נבדקים לניסויים בתרופות חדשות עמד מאחורי כמה פרקים שהרפואה הייתה מעדיפה למחוק מההיסטוריה שלה, שבהם חוקרים ניצלו אוכלוסיות חלשות - אפריקאים עניים וחולים, אסירים, אינדיאנים ועוד - כדי לבחון עליהם תרופות. בשנות ה-40 של המאה הקודמת, למשל, הקורבנות של המדע היו אסירים מכלא באילינוי (סטייטסוויל) שאל תא המעצר שלהם הוכנסו יתושים מעבירי מלריה. היתושים עקצו אותם עד שהם נדבקו במחלה ויכלו להפוך נבדקים לבחינת תרופה נגד מלריה.
כיום המצב שונה בתכלית. הפרקים הקשים האלה בהיסטוריה של פיתוח התרופות הולידו את אמנת הלסינקי, הכוללת תקנות וכללים שמגינים על הנבדק ומחייבים את החוקרים להעדיף את בטיחותו, בריאותו וטובתו על פני קידום המחקר. "ועדת הלסינקי שומרת בקנאות על האינטרסים של החולה", אומרת ד"ר גבע. "בישראל היא אף אוסרת על הרופא להרוויח כלכלית מהניסוי ומאפשרת לו לקבל רק כספים המיועדים למחקר".
"ועדת הלסינקי בודקת בכל תרופה מה היחס בין הסיכון לסיכוי", מוסיף פרופ' רכס. "או במילים אחרות: היא בודקת מה הנזק שהניסוי עלול לגרום לנבדק ומה הסבירות שהוא יניב תרופה מצילת חיים עבור הרבה אנשים. הוועדה יכולה להעריך את הסיכון ואת הסיכוי על סמך ניסויים קודמים שמתבצעים בחיות קטנות ובחיות גדולות, ורק לאחריהם יש סיכוי שיאשרו את המעבר לניסוי באנשים".
ד"ר עצמון מפרט את המגבלות שמוצבות על החוקר בניסוי: "אסור לחוקר לכפות על הנבדק להתנדב בשום דרך. החוקר מחויב להגיד לנבדק כל מה שהוא יודע על הניסוי ולחשוף בפניו גם את מה שאינו יודע. מעבר לכך אסור לו לנסות לשכנע את הנבדק להשתתף. הוא גם אמור לתת לו את כל המידע בכתב, כך שהנבדק יוכל ללכת הביתה, לקרוא הכל שוב וגם להראות את המידע ולהתייעץ עם אנשים אחרים".
נוסף לכך כאמור, שלב ה-First in Human (מתן תרופות לאנשים בפעם הראשונה) יכול להתבצע רק לאחר שהתרופה נבדקה על חיות מעבדה שונות, ורק אחרי שמוכח שהיא אינה גורמת תופעות לוואי לזנים האלה מותר לעבור ולנסות אותם על אנשים. נוסף לזאת, בפעם הראשונה שבה נותנים תרופה לאדם, המינון הניתן מזערי ובהמשך מעלים אותו טיפין-טיפין בהדרגה.
ולמרות כל אלה, לפני פחות מעשור, בשנת 2006, נוסתה בבריטניה תרופה בשם TGN1412 של החברה הגרמנית ד'אז טג'נרו. התרופה נועדה לטיפול בלוקמיה ובארטריטיס באמצעות הגברת פעילות תאים במערכת החיסונית. על פי התקנות, המינון שניתן לששת הנבדקים בפאזה 1 היה קטן פי 500 מזה שניתן לקופים. אלא שכעבור זמן קצר ששת הנבדקים הצעירים והבריאים אושפזו במחלקת טיפול נמרץ עקב כשל מערכות כשהם בסכנת חיים. הניסוי גרם לחשיבה מחודשת והעלה את רמת הפיקוח וההקפדה על הכללים, אבל הוא גם חשף את העובדה שכשנותנים לאנשים תרופה שנוסתה רק על בעלי חיים, לא באמת יודעים מה צפוי בהמשך.
קבוצת המחקר, קבוצת הביקורת והטרגיות שביניהן
ובעוד שבפאזה 1 הניסוי מעורר את השאלה האתית אם זכותנו לתת תרופה לאדם בריא, בשלבים הבאים הבעיה המוסרית הפוכה: האם אנו זכאים למנוע תרופה מאדם חולה?
הדילמה הזו, שיוצרת שוב ניגוד אינטרסים בין הרופאים/חוקרים לנבדקים, מתעוררת בעקבות מבנה הניסוי המתחייב במדע המודרני, שעל פיו יש חובה להשוות את התוצאות שנצפו בקבוצה שנטלה תרופה לתוצאות שנצפו בקבוצת בקרה, שבה ניתנה לנבדקים רק פלצבו (חומר שהחולים מאמינים שהוא תרופה, אך אין בו חומרים פעילים). משמעות הדבר שחלק מהמתנדבים לניסוי בפאזות השנייה והשלישית - כולם חולים שמעוניינים שינסו עליהם את התרופה ובתמורה לכך מסכימים לבוא להיבדק, לתת למחט להינעץ בגופם, לעבור בדיקות הדמיה ורופא ועוד ועוד - לא מקבלים את התרופה כלל.
גם כאן ההיסטוריה מציעה סיפורים אפלים של חוקרים שניצלו אוכלוסיות חלשות, ובמסווה של חלוק לבן גרמו להם להאמין שהם מטופלים, בעוד שבעצם רק עקבו אחר התפתחות מחלתם. סיפור כזה הוא סיפורם של אפרו-אמריקאים במחוז טוסקיג'י באלבמה, שרופאים לבנים גרמו להם להאמין שהם מטפלים במחלת הסיפיליס שלהם. החולים גויסו ל"ניסוי" בשנת 1932. שמונה שנים אחר כך התגלה שהפניצילין יכול לרפא את המחלה, אך עובדה זו הוסתרה מהנבדקים שבמחוז טוסקיג'י כדי שיוכלו להמשיך ולשמש כקבוצת בקרה במשך שלושה עשורים נוספים.
כיום יש חובה לספר לנבדקים שייתכן שיקבלו רק פלצבו. "זה שובר את לבם", מודה ד"ר גבע. "הם כל כך רוצים לדעת אם הם מקבלים את התרופה או לא. אבל מובן שגם אני לא יודעת, כי מבנה הניסוי המודרני הקרוי 'כפול סמיות' מחייב לא רק את החולה אלא גם את הרופא שלא לדעת, כדי שלא יהיה מושפע באיסוף התוצאות ופירושן".
הטרגיות הכרוכה ברעיון הפלצבו הובילה בשנות ה-80 של המאה הקודמת את האקטיביסטים לטיפול באיידס למחאה כנגד ה-FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי), לאחר שחלק מחבריהם גילו על ערש דווי שהיו בקבוצת הבקרה של הניסוי. המוחים הבוטים לא ריככו את הדברים וטענו שניסוי מבוקר כפול סמיות הוא צורה של רצח, ולראשי התיבות של ה-FDA העניקו משמעות אחרת: Federal Death Administration.
מחאות כמו אלה הולידו מבנה ניסויי חדש, שבו במצבים שבהם כבר יש תרופה נגד המחלה והניסוי בודק תרופה חדשה, ההשוואה תיערך בין קבוצה שנוטלת את התרופה הקודמת בנוסף לפלצבו ובין הקבוצה שנוטלת גם את התרופה הקודמת וגם את התרופה הניסיונית.
"בין ה-FDA ל-WMA (ההסתדרות הרפואית העולמית) התנהל ויכוח ביחס לשאלה אם הנבדקים בקבוצות הבקרה יקבלו פלצבו נקי או את התרופה ששולטת בכיפה", אומר פרופ' רכס. "ה-FDA נתון ללחצים קשים של חברות התרופות, שמעדיפות לבצע ניסויים עם פלצבו בלבד. שיטת ניסוי זו 'יעילה' יותר מבחינה סטטיסטית, מהירה יותר לביצוע וזולה יותר, ולכן משרתת את האינטרסים של חברות התרופות יותר מאשר את האינטרסים של החולים. עם זאת, כיום הגישה האתית השולטת מחייבת בדיקת תרופת ניסוי מול התרופה הקיימת כבר בשימוש ולא מול פלצבו".
כלומר, כיום ברוב המכריע של המקרים שבהם ישנה תרופה נגד מחלה, כל הנבדקים יקבלו את התרופה הקיימת וחציים יקבלו גם את התרופה החדשה.
העיצוב החדש של קבוצת הפלצבו אפוא הוא עוד צורה שבה העולם המודרני מבקר את פעילותם של חוקרים, מאט את צעדיהם ומורה להם שהוא מעדיף שמירה על חיי אדם בהווה על פני תגליות שירפאו את האנושות מחר.
אפשר לנשום לרווחה כשחושבים שכיום רופאים אינם יכולים להסוות מנבדקים, ולא משנה מה מעמדם הכלכלי ומאיפה הם באים, את העובדה שהם משתתפים בניסוי, או את הידיעה במה בדיוק זה כרוך. ועם זאת מתגנבת המחשבה שלו ועדות הלסינקי היו קמות בזמן ומונעות את הפרקים המבישים האלה בתולדות המדע, ייתכן שלא היינו יכולים להשתמש כיום בפניצילין, באינסולין ובעוד תרופות מצילות חיים.
חקר עצמי
אילו שאלות כדאי שתשאלו את עצמכם לפני שתסכימו להשתתף בניסוי:
1. כמה אמון יש לכם ברופא שהציע לכם להשתתף בניסוי? האם אתם סומכים עליו שהוא יגן על האינטרסים שלכם ושאינו כבול לאינטרסים אחרים. אם אינכם מכירים את הרופא, בדקו: האם הוא עונה על כל השאלות שיש לכם בסבלנות ובבהירות? האם הוא "לחוץ" להחתים אתכם על טופס ההסכמה או שהוא מעודד אתכם לקחת אותו כדי להתייעץ עם אחרים?
2. האם הניסוי הזה עשוי לתת תועלת משמעותית על פני הטיפול הרווח? עד כמה התרופה החדשה נראית מבטיחה על בסיס הידע הקיים?
3. מהם הסיכונים האפשריים של אותה תרופה? האם הם נמוכים מהתועלת שאתם עשויים לקבל?
4. מה הסיכוי שתקבלו פלצבו במקום תרופה? האם הסיכוי הוא 1:1, 1:2 או 1:3, והאם אלה שמקבלים פלצבו יתחלפו בשלב השני עם אלה שמקבלים תרופה? האם הפלצבו בניסוי הזה מתווסף לתרופה הקיימת בשוק, או שמדובר בפלצבו בלבד?
5. במה כרוכה ההשתתפות? כמה פעמים תצטרכו לבקר בבית החולים? איזה בדיקות יצטרכו לבצע לכם?
לפנייה לכתב/ת 
