בת 44 תבעה: קופ"ח תממן הפריה בפעם ה-13

אחרי 12 ניסיונות כושלים דחתה "מאוחדת" בקשה של אישה לטיפול נוסף, בין השאר מנימוקים תקציביים. בית המשפט חייב אותה לעשות זאת

עו"ד יעל פרידמןפורסם: 20.12.14 , 08:58

שיקולי תקציב הם שיקולים לגיטימיים שעל קופות החולים לקחת בחשבון בהיותן גוף ציבורי. אבל עד כמה הם אמורים להיות דומיננטיים? והאם מוצדק לדחות בקשה לטיפולי הפריה בשל שיקולים מסוג זה? במקרה שהגיע לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב קבעה השופטת עידית איצקוביץ שתקציב אינו מילה גסה אך גם אינו תרופת פלא, ואינו יכול להיות השיקול הדומיננטי בעת קבלת החלטה כה רגישה.

פסקי דין מעניינים נוספים - בערוץ משפט ב-ynet:

מדפסת שרפה את העסק. הפיצוי: 762 אלף ש'

עבדים? אלה תנאי העסקת זרים בחוות חזירים

כשמע"מ רוצה לתקן את השומה על דעת עצמו

קצינה כינתה שוטר אתיופי 'שחור'. מה הפיצוי?

הפרשה עסקה באישה רווקה כבת 44 שבמשך כשלוש שנים עברה 12 טיפולי הפריה כושלים שאושרו על ידי קופת חולים מאוחדת. כשהגישה במרס 2014 בקשה למחזור טיפול נוסף, היא לא קיבלה תשובה. רק כחודשיים לאחר מכן, ולאחר שערכה בירורים עצמאיים, נודע לה כי בקשתה נדחתה והוצעה לה תרומת ביצית.

פרו ורבו

מדינה בטיפול: מה הפך אותנו למעצמת פוריות?

ד"ר דן לוין

מימון נדיב לטיפולי הפריה חוץ גופית, מספר רב של מרכזים רפואיים העוסקים בפוריות וחקיקה המקדמת תרומת ביציות ופונדקאות. ישראל, תמונת מצב

מדינה בטיפול: מה הפך אותנו למעצמת פוריות?

בתביעה שהגישה נגד הקופה היא טענה שעד גיל 45 מגיעים לה טיפולי הפריה ללא הגבלה. לטענתה, אין זה הוגן שזכות ההורות תישלל ממנה מטעמים כלכליים גרידא. עוד היא התלוננה על הסחבת והבירוקרטיה שהעבירה אותה הקופה אף ש"השעון מתקתק".

"מאוחדת" טענה כי לאחר שמונה מחזורי הפריות צריך להגיע למינהל הרפואה עם סיכום דיון של הצוות המטפל. לטענת הקופה, אף שהתובעת לא הגישה סיכום כזה, היא אישרה לה לפנים משורת הדין טיפול של תרומת ביצית.

בהמלצת בית הדין העבירה האישה לקופה את סיכום הצוות המטפל לצורך דיון מחודש. אף שהצוות המליץ על המשך טיפולי ההפריה, נשארה הקופה בעמדתה שלפיה אין לאישה זכאות להפריה בין היתר לנוכח עלותה הגבוהה והסיכוי הנמוך ללידה בגילה.

השופטת איצקוביץ קבעה כי בהתאם להוראות חוזר מינהל הרפואה, הקופה לא הייתה רשאית לבטל את טיפולי ההפריה מבלי שסיכום הצוות הרפואי היה לנגד עיניה. לעניין העלות והסיכוי ללידה קבעה השופטת כי מדובר בהחלטה הנגועה בפגמים מהותיים: גיל התובעת אינו סיבה להפסקת הטיפולים, שכן חוזר המינהל מאפשר טיפולי הפריה עד גיל 45. ביסוס ההחלטה על סטטיסטיקות כלל אינו רלוונטי, כי עדיין יש סיכוי הצלחה מסוים, ובכל מקרה, אין כל דרישה להוכחת סיכויי הצלחה.

נקבע כי מההחלטה עולה שהקופה כבר הייתה נעולה בדעתה ולא באמת התייחסה למצבה של התובעת, ואף התעלמה מהמלצת הצוות הרפואי שטיפל בה. וכאמור, נראה שהקופה נתנה לשיקול התקציבי משקל יתר לא מוצדק.

השופטת איצקוביץ פסקה שהקופה הפרה את חובות ההגינות והנאמנות כלפי התובעת בכך שלא השיבה לבקשתה האחרונה, לא הבהירה לה מה אושר ומה לא ו"לקחה את הזמן", אף שהיה ידוע לה היטב שזכאות התובעת מסתימת בקרוב.

"על הקופה המטפלת בבקשה של מבוטחיה הזקוקים למזור לבעיותיהם לדאוג לתשובות מהירות ומפורטות", נכתב בפסק הדין. "אם לא כן, מפרה הקופה את החובה המוטלת עליה כרשות ציבורית האמונה על שירותי הבריאות בישראל".

השופטת הורתה לקופה לאשר לתובעת טיפול הפריה נוסף, וחייבה אותה בהוצאות משפט ושכר טרחת עו"ד של 5,000 שקל. בית המשפט העניק משקל רב יותר לזכות התובעת לטיפולי הפריה ברוח זכויות האדם – שאינן נסוגות בפני שיקולים תקציביים. קופת חולים היא גוף ציבורי, הכפוף לכללים החלים על גופי ציבור, ואין ביכולתו להתנהל משיקולים כספיים בלבד כגוף פרטי.