מסע המכשולים של מבוטח עני בדרכו אל הצדק

שרון היה בן עשר כאשר הלך עם אביו לרחוץ בים. במהלך הרחצה אירע אסון והשניים כמעט טבעו. הדבר קרה לפני תשע שנים, ומאז האב שרוי בתרדמת. חייו של שרון ניצלו, אולם הוא נותר עם נכות קשה. הביטוח הלאומי קבע כי כושר עבודתו אבד לחלוטין ולצמיתות.

• לכתבות נוספות של חיים קליר
  

בעת התאונה היה שרון תלמיד בית ספר יסודי. הוריו, כמו כל ההורים במדינת ישראל, חויבו על פי חוק חינוך חובה לשלם עבור ביטוח תאונות אישיות לתלמידים בחברת הביטוח כלל. הביטוח חל על כל תאונה, הן בין כתלי בית הספר והן מחוצה להם.

בינתיים שרון בגר: כיום הוא בן 19. הוא פנה אל חברת הביטוח כלל כדי לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו על פי הפוליסה עבור נכותו הצמיתה, הוא פנה אל חברת הביטוח כלל. כלל השיבה את פניו ריקם.

בלית ברירה נאלץ שרון לפנות לעזרת בית משפט השלום בקריית גת. מיד לאחר שהגיש את תביעתו, למד שרון את השיעור הראשון בנבכי הצדק הישראלי: דלתות היכלי המשפט במדינת ישראל פתוחות לרווחה רק בפני עשירים. עניים צריכים לבקש על נפשם כדי לזכות להיכנס דרכן.

דלתות היכלי המשפט בישראל פתוחות לרווחה בעיקר בפני עשירים(צילום: גיל יוחנן)

הבעיה: מימון חוות דעת רפואית

מכשולים רבים מונחים בפני עניי עירנו בבואם לממש את זכותם בבית המשפט. אחד מהם הוא חוות דעת רפואית שיש לצרף לכל כתב תביעה על עניין שברפואה עם הגשתו לבית המשפט. חוות דעת כזו עולה אלפי שקלים. לעיתים עשרות אלפים. לשרון לא היה כסף לממן חוות דעת כזו. הוא פנה לשופט ישראל פבלו אקסלרד וביקש כי השופט יורה לחברת הביטוח כלל לממן את חוות הדעת.

"המצב הכלכלי של משפחתי הוא 'בכי רע'", הצהיר שרון בפני השופט. "אבי שוכב בבית החולים בתרדמת. אני כבר בן 19, אולם נכותי אינה מאפשרת לי לעבוד. אחותי נכה בשיעור גבוה מאוד. אחי עובד בעבודת מלצרות. אמי סועדת אותנו ואינה עובדת. אנחנו מתגוררים בדירה שכורה".

הכנסותיה של המשפחה כולה מקצבאות נכות ומשכרו של האח במלצרות עומדות על סכום ממוצע של 9,000 שקל לחודש. ההוצאות עבור שכירות, ארנונה, מים, חשמל, גז, תרופות, מזון ועוד עומדות על 10,500 שקל לחודש. שרון צירף גם את הצהרות בני משפחתו שאישרו את חישוביו והוסיפו כי אין ברשותם חסכונות וכי חשבונותיהם מוגבלים.

האם שרון באמת היה חייב לחשוף כך בפומבי את מצבה העגום של משפחתו כדי שהשופט יורה לתאגיד כלל, המרוויח מאתנו מיליארדים בשנה, לממן את חוות הדעת? לא. הפוליסה של כלל קובעת במפורש כי כלל חייבת למנות "על חשבונה רופאים מומחים בתחומי ההתמחות הדרושים לביצוע בדיקות מטעמה בהתאם לסוג ומהות הפגיעה".

גם כל מי שיעיין בחוק חוזה הביטוח ילמד שחברות הביטוח חייבות לממן את חוות הדעת הנדרשות. בתוך הפרמיות שאנחנו, המבוטחים, משלמים לחברות הביטוח - גלומה גם עלות חוות הדעת הללו.

ואולי נציגי חברת הביטוח כלל הסכימו מתוך חמלה לממן את חוות הדעת? בוודאי שלא. הם קיוו כי השופט יסרב לבקשה. כך תיחסם דרכו של שרון לממש את זכויותיו והכספים המגיעים לו יצטרפו לבונוסים של מנהלי כלל על הצלחותיהם לחסום את דרכם של המבוטחים אל מערכת המשפט.

שופט קשוב באופן נדיר

למזלו של שרון השופט אקסלרד הכשיל את מזימתם. "מהחומר שהובא לעיוני", קבע השופט, "נראה לכאורה כי מצבו הכלכלי של שרון אכן אינו מאפשר לו לעמוד בתשלום שכרו של המומחה. נוכח העובדה שמדובר בתביעה על פי פוליסת ביטוח וכן לאור העובדה שנכותו של שרון הוכרה על ידי הביטוח הלאומי, ניתן לומר שבפיו טענה הראויה להישמע. ללא מינוי מומחה מטעם בית המשפט, לא יעלה בידיו להוכיח את תביעתו ומשמעות הדבר הנה בעליל, נעילת דלתות בית המשפט בפניו".

השופט אקסלרד פתח בפני שרון את שערי בית המשפט. הוא פטר את שרון מהחובה לרכוש חוות דעת רפואית, מינה מומחה רפואי והטיל על כלל לממן את שכרו.

אבל מי שחושב כי התאכזרותה של כלל היא יוצאת דופן, טועה. כל חברות הביטוח נוהגות להערים קשיים על מבוטחים עניים בבואם לממש את זכויותיהם. עולה כמובן השאלה למה חברות הביטוח מרשות לעצמן לצפצף על החוק ועל הרשום בפוליסות של עצמן? התשובה היא פשוטה: במדינת ישראל יש דין והוא אפילו הוגן. במדינת ישראל יש גם דיין, אלא שכדי להגיע אליו צריך הרבה כסף וזמן.

הדילמה של המפקח על הביטוח

בדיוק בשביל זה נוצרה במדינת ישראל משרה רמה בשם המפקח על הביטוח עם סמכויות שהמחזיק בהן יכול לשנות לחלוטין את פני עולם הביטוח. תפקיד נושא המשרה לוודא שחברות הביטוח תקיימנה אחר הוראות החוק והפוליסות מבלי שהמבוטח יזדקק לעורכי דין ולמומחים ולהרבה זמן וכסף כדי לממש את זכויותיו באמצעות בית המשפט. אלא שהמפקחים על הביטוח לדורותיהם העדיפו מאז ומתמיד לעצום עיניים אל מול סבלם של המבוטחים בכלל והעניים בפרט.

אילו היה בישראל מפקח שהיה רואה עצמו כמי שמחובתו להנהיג הגינות בתחום הביטוח הוא היה מפעיל את סמכותו ומוציא חוזר פשוט עם שלושה סעיפים: הראשון קובע שמבוטח המגיש תביעה רפואית לחברת הביטוח זכאי למנות על חשבון חברת הביטוח רופא מומחה; השני קובע כי חברת הביטוח חייבת לקבל את חוות דעת הרופא המומחה, אלא אם כן היא כופרת בחוות דעתו ואז היא רשאית כמובן למנות רופא נוסף מטעמה על חשבונה; והשלישי קובע כי מנהל בחברת ביטוח שיפר את החוזר - יועבר מיד מתפקידו.

או אז היו נחסכים מאתנו, המבוטחים, משאבים אינסופיים הנדרשים בבית המשפט כדי לגרום לחברות הביטוח לכבד את החוק והפוליסות. אבל ספק אם מפקח שיעשה לילות כימים כדי להנהיג הגינות בתחום הביטוח היה נקלט לעבודה בחברות הביטוח בתום תקופת כהונתו. אכן דילמה רצינית עמדה מאז ומתמיד בפני המפקחים על הביטוח במדינת ישראל: להנהיג הגינות בתקופת כהונתם או לקבל ג'וב מפנק ומתגמל בתום תקופת כהונתם. הקורא הנבון לא יתקשה לנחש כיצד המפקחים לדורותיהם פתרו את הדילמה.