הכסת"ח שמאחורי טיסת "ג'רמן ווינגס"

בפברואר 2006 פרסם מכון פישר למחקר אסטרטגי אוויר וחלל מחקר שערך עבורו קברניט גדעון לבני, ובו נבדקה סטטיסטיקת התאונות הקטלניות שהתרחשו מתחילת עידן מטוסי ה"גלאס-קוקפיט". לצד הצבעה על ירידה דרמטית בכמות ובנזקי תאונות הטיסה - בין השנים 1986 ל-2002 חלה עליה של 700% בכמות ההמראות השנתית ומולה ירידה של 50% בשיעור התאונות הקטלניות. בין השאר, מצביע הדוח על כשלונות אנושיים של הצוות המטיס בהבנת המערכות והקונספט התפעולי ובפענוח המצבים האוויריים אליהם נקלעו.

ג'רמן ווינגס. הגורם האנושי במבחן(צילום: gettyimages)

עיקר עיסוקו של המחקר הוא בהשפעות המעבר מתאי טייס ומיכשור "יָשָן" לתא ומיכשור חדיש שנשען על אוטומציה רבה ותצוגות אלקטרוניות - גלאס-קוקפיט. לראשונה טסו מטוסי נוסעים עם צוות בן שני טייסים בלבד. המחקר מונה סדרה מעניינת של כשלים תכנוניים, אימוניים, תפעוליים ואינטגרטיביים של המערכות החדשות והצוותים שתפעלו אותן, בעיקר דרך חקירת תאונות פטאליות שאירעו בעולם במטוסים החדישים מאז שנכנסו לשירות, בשלהי שנות ה-80 ועד שנת 2002.

לצד ממצאים רבים המעידים על טעויות תכנון של היצרנים (שרובן תוקנו בינתיים), טעויות בהבנת התצוגות (עד כדי חוסר אמון בחיוויים ובהתראות) ותפעול המטוס על-ידי הצוות, חקיקה ו/או משטר ההדרכה, האימון והבחינה של הטייסים וכיו"ב טעויות אנוש, יש בדוח שני ממצאים והמלצות השופכים מעט אור על האירועים הקשים שפקדו לאחרונה את עולם התעופה. שניהם נוגעים לנכס החשוב ביותר שיש לחברות התעופה - הטייסים.

הראשון, שהוא גם הקל יותר להתמודדות ויישום, נוגע (כנראה. הדוח עוד לא פורסם) לתאונה של מטוס טורקיש אירווייז בטיסה 726THY ב-4 במרס 2015 בקטמנדו. כבר ב-2006, כאשר פורסם המחקר, הופיעה בו המלצה ליישום בחברות התעופה האומרת: "להגביל את מספר הגישות הלא מוצלחות (שמסתיימות בהליכה סביב וניסיון נוסף להגיע לנחיתה. ע.ר.) בתנאי מזג אוויר גרוע".

ההמלצה נובעת מהרצון למנוע עודף מוטיבציה, דבקות מיותרת ולא נחוצה במטרה ומלחמת אגו, מצוות שכבר "נכשל", לפחות בעיני עצמו, בגישה אחת או שתיים. החשש הוא מהתדרדרות שיקול הדעת המקצועי למאבק פנימי-אישי של הוכחת יכולת. המטוס בקטמנדו ניסה וניסה, בתנאי ראות קשים, בגישה קשה ביותר לביצוע, באזור הררי וגבוה, הלך-סביב פעמיים (כנראה. ע.ר.) ובסוף החליק מהמסלול לבוץ, סגר את שדה קטמנדו לכמה ימים ובמזל - עם מעט נפגעים קל.

גם בכירי ממשל וצבא פולניים התרסקו לפני כמה שנים אל מותם בסופה של הרפתקה דומה. האם הייתה זו מוטיבציה מיותרת? האם הדבקות במשימה, או בתדמית האישית (האגו) הביאו לתאונה הזו? נחכה לדוח החקירה כדי לקבוע, אבל הסממנים אובחנו בדוח של קברניט לבני כבר ב-2006.

באחריות חברות התעופה שלא יהיו מטורפים כאלה

המסקנה השנייה , ומשמעותית עשרות מונים ליישום, נוגעת לתאונת ג'רמן-ווינגס באלפים הצרפתיים ב-24 במרס, בדיוק לפני חודש. המחקר סוקר בין השאר את "תאונת" מטוס איג'יפט-אייר שב-1999 צלל לאבדון כי טייס המשנה החליט לשים קץ לחייו ולחיי נוסעיו.

אתר ההתרסקות של ג'רמן ווינגס. יש כלים לבדיקת טייסים(צילום: EPA)

כתוצאה מעיון בהתרחשות ובחקירתה יוצא המחקר עם המלצה ברורה המטילה את אחריות המיון והמעקב על חברות התעופה. כתוב שם: "...להנהלות חברות התעופה מוקנית היכולת לכוון את גישתם ויחסם של צוותי האוויר לנהלים ולפקח על יישומם. תאונת איג'יפט-אייר 990 (31 אוקטובר 1999) חייבת לטלטל את חברות התעופה ולעורר את חשיבות המעקב והפיקוח על מצבם המנטלי של חברי הצוות".

לכאורה אין לתאונה של ג'רמן-ווינגס קשר ישיר, כמקובל בעולם התעופה, לטיסה ולסיכוניה. מדובר באיש שאיבד, על פי החוקרים, את שפיותו וניצל את הכלי שניתן בידיו להרג המוני של אנשים. המטוס והשמים היו "בסך הכל" כלי הוצאה לפועל של זמם מעוות ונורא.

זה יכול להיות גם נהג אוטובוס מתאבד-רוצח או איש חמוש בלב הקניון או רחבת בית הספר שיורה ללא אבחנה. כמות האנשים שהלא-שפוי הזה לקח אתו היא כנראה ה"אטרקציה" במוחו המעוות. ועדיין, חברות התעופה האחראיות לשלום נוסעיהן צריכות לעשות הכל כדי שבתחומן לא יהיו מטורפים כאלה.

המיון, הבחינה בטיסה והבחינה הפיזיולוגית הם לחם חוקו של כל טייס בנתיבי האוויר, פעמיים בשנה, על פי חוק. כך גם הצורך שלו להפגין רמה מקצועית בכמה טיסות מבחן לאורך השנה. בעת המיון לקבלה הראשונית נבחנת יכולתו הסוציולוגית של הטייס להשתלב בעבודת הצוות, ומתקיימות גם סדנאות ספציפיות לעבודת צוות (CRM – Crew Resource Management). בשום מקום לא הוגדר מבחן הבודק את מצבו הפסיכו-מנטלי או השולל את פוטנציאל ההתאבדות שלו. ואם יש כזה - הוא לא מיושם.

המבחנים נמצאים שם

אילו כלים יש אם כן לתעשייה ולארגונים למיון ומידור מועמדים בתחום הקשה והרגיש הזה? התשובה הנחרצת היא שמאפיינים פסיכולוגיים שכאלה ניתנים להערכה באמצעות כלי מיון מוכרים, סטנדרטיים ומתוקפים, אשר ניתן להפעילם כמעט מיידית מרגע קבלת החלטה על כך. לעניין מדידת מצבו הפסיכולוגי-מנטאלי של המועמד, רלבנטיים במיוחד כלים כגון: ראיון פסיכולוג ומבחני אישיות. שאלונים סטנדרטיים כגון MMPI, BDI , PCL-R-2 ואחרים. בהחלט בודקים ומתאימים את תחומי המבחן להתעסקותו ואופיו של התפקיד - טייס, מאבטח, נהג, וכדומה.

הבדיקות הפסיכולוגיות קיימות(צילום: shutterstock)

קיימים שאלונים לבחינת רמת הדיכאון, לאיתור מסוכנות הנבדק לעצמו ולסביבה, וכן לאיתור מוזרויות, ליקויים בחשיבה, עויינות ותוקפנות, אימפולסיביות ודיכאון, PCL-R-2 (אינדקס לאבחון פסיכופתיה) המוכר בעולם ככלי חזק לניבוי התנהגות אלימה. מובן שקיימים עוד שאלונים רבים ומוכרים בעולם ככלים לגיטימיים לאיתור מסוכנות.

בארץ מקיימים מבדקים כאלה בעת מיון פסיכולוגי למועמדים לקבלת כלי נשק, ונשאלת השאלה - מה עם מקצועות אחרים בעלי פוטנציאל סיכון מיידי להרבה אנשים? כל אלה, בשילוב אפשרי (אך לא הכרחי) עם מבחנים השלכתיים (רורשאך, ציורים, TAT, השלמות משפטים) וכמובן ראיונות, עשויים להניב מידע ישיר לגבי המוטיבציות המניעות את המועמד והתאמתו לתפקיד, טיב הקשר שהוא יוצר עם זולתו, אימפולסיביות, רמת הלחץ והחרדה, מוזרויות ועוד.

יוצא אפוא, שבהפעלה של חלק מן הכלים הנ"ל, בוודאי בהפעלה משולבת של רובם, גדלים הסיכויים לאתר מועמדים בעלי פוטנציאל בעייתי בתחומים שנמנו לעיל כחיוניים לאיש צוות אוויר, ולכל מועמד לתפקיד בו האדם-בעמדת-כח. אין צורך לפתח כלים חדשים ואין צורך להכשיר כוח אדם חדש. גם התקציב הוא זניח ובעיקרו ינבע מעלויות לוגיסטיות ומעלות רכישת הזכויות לשימוש בשאלונים. מדובר בסכומים קטנים, בוודאי אל מול פוטנציאל הנזק הנגרם עם התרסקות מטוס.

וכדי למנוע הפתעות חשוב לעקוב אחר ההשתנויות האפשריות במצבו הנפשי-פנימי של הנבדק לאורך זמן, מגורמי לחץ ונסיבות חיצוניות (תאונות, מוות במשפחה, פרידה מקרובים, כישלונות, חשיפה לאירועי טראומה ועוד). משום כך מומלץ, בדומה לנהוג בעת חידוש רשיון הנשק,

לבצע בדיקה פסיכולוגית מחזורית, בדומה למבחנים רפואיים פזיולוגיים תקופתיים שעוברים צוותי האוויר.

ומילה נוספת על "הפתרון" החדש שמכתיב נוכחות של שני אנשים בתא הטייס גם כאשר אחד הטייסים יוצא מהתא. מדובר בסתימת פרצה שאינה פותרת כלום. או בשפתנו: כסת"ח. אם האיש "המְתַגְבר" (דייל/ת? מש"ב? ממונה מטעם?) איננו טייס ואיננו מבין בפעולות המתרחשות בתא הטייס חזקה עליו שלא יבין את פעולותיו של הטייס הזומם - נניח - להתאבד. אין מנוס מגישה מקצועית, חדשה, הממיינת מועמדים ועוקבת אחר צוותים גם בתחומים הפסיכולוגיים עליהם דנו במאמר הזה.

ערן רמות, ראש תחום מחקר תעופתי במכון פישר, הרצליה

עמיר סנדר, פסיכולוג אירגוני, מומחה למיון וייעוץ אירגוני

• תמצית המחקר