איך אנחנו נותנים לילד תרופה שלא נוסתה על ילדים?

האם הייתם נותנים לילד שלכם תרופה שעלולה להיות רעילה ומסכנת חיים עבורו? זה נשמע כמו שאלה מופרכת, אבל מחקר מאוניברסיטת קליפורניה ומבית החולים לילדים בטורונטו שפורסם לאחרונה בכתב העת Pediatrics, מצא שלמרות האזהרות החד משמעיות של ה-FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי) ושל האיגודים המקצועיים לרפואת ילדים בעולם להימנע משימוש בתרופות המכילות קודאין  בילדים, מאות אלפי ילדים עדיין מקבלים אותן בחדרי המיון ברחבי ארצות הברית מדי שנה.

על תרופות וילדים

ההמלצות נגד השימוש בקודאין פורסמו כבר ב-2008, לאחר שדו"ח של ה-FDA העריך שמדי שנה מאושפזים אלפי ילדים מתחת לגיל 12 בחדרי מיון בעקבות תופעות לוואי הכרוכות במתן תרופות מבוססות קודאין לטיפול בכאב ולדיכוי שיעול.

ב-2013 אף דרש ה-FDA מיצרני התרופות המכילות קודאין לפרסם אזהרת "קופסה שחורה" (האזהרה החמורה ביותר) על גבי תוויות התרופות, המזהירה מפני סיכונים חמורים בילדים. זאת בעקבות כמה מקרים שבהם ילדים בני שנתיים עד חמש סבלו מדיכוי נשימה מסכן חיים לאחר שקיבלו מינונים מקובלים של התרופה.

למה זה קרה?

אצל מבוגרים הקודאין עובר תהליך מטבולי (חילוף חומרים) בגוף הממיר אותו למורפין. ואולם בילדים קיימים הבדלים גדולים בעיבוד הקודאין בגוף, הגורמים לכך שהשפעות התרופה נעות בין חוסר יעילות לרעילות. לדברי החוקרים החתומים על המאמר ב- Pediatrics, כדי לנבא בוודאות כיצד יתרחש המטבוליזם של הקודאין בילד מסוים יש צורך לדעת מהי הגנטיקה שלו.

המלצות חריפות מסוג זה מצד איגודים רפואיים, כולל האיגודים העוסקים ברפואת ילדים הן עניין חריג, ואזהרת "קופסה שחורה" חריגה עוד יותר. ואולם החששות מפני הסיכונים הכרוכים במתן תרופות לילדים שיעילותן ובטיחותן לא נחקרו ולא הוכחו בהם - רחוקים מלהיות מבודדים. למעשה, מרבית התרופות הניתנות כיום לילדים, במרשם וללא מרשם, אינן עוברות מחקרי בטיחות ויעילות בילדים.

לפני כמה חודשים פרסמה האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים מסמך מדיניות העוסק בתופעה נרחבת ומדאיגה זו. על פי המסמך, "שימוש בתרופות מחוץ להתוויה הרשומה שלהן נותרה בעיה בריאותית ציבורית מרכזית בתינוקות, ילדים ובני נוער, שכן לגבי הרוב המכריע של התרופות עדיין אין מידע בהתוויה לשימוש ברפואת ילדים".

האם כל התרופות לילדים הם בהתוויה לילדים?(צילום: shutterstock)

ילד הוא לא מבוגר קטן

מחקרים שנערכו בשנים האחרונות הצביעו על כך שהשימוש בתרופות שלא בהתאם לתנאי האישור שלהן נרחב ביותר בקרב תינוקות וילדים, הן במסגרת טיפול בבתי חולים והן במרפאות בקהילה.

שימוש מחוץ לתנאי האישור מתייחס לשני מצבים:

1. שימוש מחוץ להתוויה, כלומר למטרה אחרת מזו שהותוותה; בקרב מטופלים בגיל או במשקל גוף מסוים שלא אושרו בהתוויה המקורית; או כשהמינון או תדירות מתן התרופה אינם תואמים את אישור התרופה.

2. שימוש בתרופות בלתי מאושרות, כלומר כשאופן מתן התרופה שונה מזה שהותווה. למשל כשהתרופה המקורית שאושרה הייתה בכדורים אך ניתנת לילדים בצורת סירופ.

לדברי פרופ' רפאל גורודישר, פרופ' אמריטוס לרפואת ילדים במרכז הרפואי סורוקה, מומחה לפרמקולוגיה קלינית וממקימי החברה האירופאית לפרמקולוגיה פרנטלית ופדיאטרית (ESDPPP), "מחקרים שנעשו במקומות שונים בעולם, וגם עבודות שעשינו לפני כמה שנים בארץ, הראו שכ-60% מהתרופות שניתנות לילדים במחלקות הילדים וכ-70%-80% מהתרופות שבהן משתמשים בטיפול נמרץ ילדים, ניתנות שלא בהתאם לתנאי האישור שלהן".

בקרב תינוקות, ובמיוחד בפגים, המצב אף חמור יותר. "ככל שיורדים בגיל, השכיחות של מתן תרופות מחוץ להתוויה או כאלה שהן בלתי מאושרות לגיל גדלה", אומר פרופ' מתי ברקוביץ, יו"ר האיגוד לפרמקולוגיה קלינית ומנהל היחידה לפרמקולוגיה קלינית במרכז הרפואי אסף הרופא.

"במחקר שערכנו לפני כמה שנים ביחידות לטיפול נמרץ ילדים באסף הרופא ובסורוקה, מצאנו שכ-90% מהתרופות הניתנות לפגים הן תרופות מחוץ להתוויה או כאלה שאינן מאושרות לגיל".

מדוע זה מסוכן לילדים?

"כשנותנים לילדים תרופה מחוץ להתוויה גוזרים בדרך כלל את המינון מהמינונים שנקבעו במחקרים שנעשו על מבוגרים, לרוב גברים צעירים, ומתאימים אותו למשקל הגוף של הילד", מסביר פרופ' גורודישר.

"אבל המטבוליזם והסילוק של התרופות שונים מאשר במבוגרים. בדרך כלל בתינוקות ובילודים, ובוודאי בפגים, ההפיכה המטבולית והסילוק של תרופות מהגוף איטיים הרבה יותר.

"מאידך, בילדים גדולים יותר תהליכים אלה מתרחשים לרוב בקצב מהיר יותר בהשוואה למבוגרים. לכן אי אפשר פשוט לשנות את מינון התרופה רק בהתאם למשקל ולגודל גוף הילד. צריך לבדוק באופן ספציפי את התרופה כדי לדעת אם היא יעילה בילדים או לא, האם היא מספיק בטוחה ומה המינון המתאים".

"ילד איננו מבוגר קטן", מסכים פרופ' ברקוביץ'. "יש הרבה מאוד מדדים שמבדילים ילדים ממבוגרים. למשל, מידת החומציות בקיבה ומידת הספיגה שונות משמעותית בילדים בהשוואה למבוגרים, ומה שחשוב במיוחד - הפעילות הכלייתית והכבדית שונות.

"כל המדדים האלה משתנים עם הצמיחה וההתבגרות באופן שממש ניתן לחלק את הילדים לקבוצות גיל, שבהן יכולים להיות הבדלים במטבוליזם של תרופות - פגים (מתחת לשבוע 37), תינוקות עד גיל חצי שנה, תינוקות מגיל חצי שנה עד שנתיים, ילדים בני שנתיים עד 12 שנה, וילדים מעל לגיל 12.

"בפגים ההבדלים בולטים במיוחד. התפקוד הכלייתי שלהם איטי יותר, וגם הכבד פועל בצורה שונה. בנוסף, ישנן מערכות אנזימתיות שעדיין אינן מפותחות אצלם, שאף הן משפיעות על פירוק תרופות מסוימות.

"גם אופן מתן התרופה יכול להציב סימני שאלה. חלק מהתרופות, כמו לוסק או אספירין, קיימות אך ורק בצורת כדורים, ואז כשיש צורך לתת אותן לתינוק, אנחנו צריכים לבקש מבית המרקחת לרסק את הכדורים וליצור עבורנו הכנה רוקחית בצורת נוזל. לא בכל התרופות בדקו מה קורה עם החומר כשמרסקים אותו והאם הוא נספג כמו שצריך?".

ניסויים בילדים נחשבו לא אתיים

מתברר שזהו אחד הפרדוקסים ברגולציית התרופות. ה-FDA עצמו נוסד ב-1938 לאחר שלמעלה ממאה ילדים מתו כתוצאה מנטילת תרופה חדשה מקבוצת הסולפה למניעה ולטיפול בזיהומים חיידקיים.

באירופה הובילה בשנות ה-60 פרשת "ילדי התלידומיד" המפורסמת, שבה נולדו תינוקות ללא גפיים או עם גפיים מעוותות לאימהות שנטלו את התרופה קונטרגן (תלידומיד) במהלך ההריון, להצגת חוקים חדשים שנועדו להגן על תינוקות וילדים במדינות רבות.

אלא שלמרבה האירוניה, דווקא החוקים האלה, שאמורים היו למנוע טרגדיות כאלה, הובילו לכך שהילדים הפכו ל"יתומים תרופתיים". "החוקים לאישור תרופות בארצות הברית, ובהמשך גם בכל העולם, דרשו מחברות התרופות המבקשות לאשר את שיווקה של תרופה לילדים הוכחות מחקריות לכך שהיא בטוחה ויעילה בילדים", מסביר פרופ' גורודישר. "ואולם ניסויים קליניים בילדים נחשבו לבלתי אתיים, כך שהחוקים שמו דגש על הגנה על ילדים מפני סיכונים אפשריים הכרוכים בהשתתפותם במחקרים".

התוצאה הייתה מצב אבסורדי, שבו במקום להביא לפיתוח תרופות בטוחות יותר לילדים - החוקים הובילו למצב שבו חברות התרופות נמנעו מביצוע מחקרים קליניים בילדים, ובמקום זאת ביצעו את מרבית המחקרים במבוגרים, בעיקר גברים צעירים, והשיקו את רובן המכריע של התרופות עם התוויה למבוגרים בלבד.

"המצב הזה העלה שאלה אתית נגדית", אומר פרופ' גורודישר. "האם זה אתי לתת לילד תרופה שלא ידוע כיצד היא תשפיע עליו? במבוגרים אנו יודעים בדיוק איך התרופה תשפיע. מדוע דווקא לילדים אנחנו נותנים תרופה עם הרבה סימני שאלה?".

אתיקה סבוכה

רשויות התרופות מנסות כיום לשכנע את החברות לכלול ילדים במחקריהן הקליניים, ואֵלה מצידן ממשיכות להימנע מכך כל עוד שהן יכולות להשיג אישור לתרופותיהן מבלי לבצע מחקרים בילדים. הסיבות לכך רבות. אחת מהן היא החשש מפני סיכונים ופגיעה העלולים להיגרם לילדים המשתתפים במחקרים.

"דוגמה לכך היא קבוצה של תרופות אנטיביוטיות בשם קווינולינים", אומר פרופ' ברקוביץ'.

"במחקרים שנערכו בחיות מעבדה צעירות על ציפרופוקצטין, התרופה הראשונה ואב הטיפוס של התרופות מקבוצה זו, נמצא שהיא גורמת לשינויים במפרקים נושאי משקל. בעקבות זאת הודיעה יצרנית התרופה שהיא לא מוכנה לבצע ניסויים בילדים מתוך חשש לפגוע בהם. לכן בהתוויה התרופה רשומה רק למבוגרים מגיל 18 ומעלה.

"למרות זאת אנחנו זקוקים לה לא אחת לטיפול בילדים. למשל בילדות שסובלות מזיהום בדרכי השתן בשל חיידקים עמידים. התרופה הוכיחה יעילות גבוהה ומונעת אשפוזים מיותרים, ומאחר שאנחנו יודעים שבסופו של דבר הפגיעה שנצפתה בחיות לא מתרחשת בבני אדם, אנחנו הרופאים לוקחים אחריות ורושמים את התרופה לילדים, אבל זהו רישום מחוץ להתוויה".

בעיות נוספות עולות במישור האתי. לדוגמה: באיזו מידה "הסכמה מדעת" המושגת מילד היא אתית, כשהוא אינו מסוגל להבין במלואם את הסיכונים והתועלות שבהשתתפות במחקר?

גם השגת הסכמה מההורים היא משימה לא פשוטה לדברי פרופ' ברקוביץ': "יש צורך בפתיחות רבה מצד ההורים כדי שיסכימו שילדם ישתתף בניסוי. בימים אלה חטיבת הילדים שלנו באסף הרופא ומחלקת המיון בבית החולים שניידר מצטרפים למחקר גדול שנערך באוניברסיטת דיוק בארצות הברית במימון ה-NIH (המוסד הלאומי לבריאות בארצות הברית).

"במחקר אנו בודקים את הרמות של תרופות שונות בדם אצל ילדים שממילא מטופלים בתרופות אלה, כדי לבחון ולהתאים לילדים את המינונים הנכונים. למרות שהבקשה שלנו מההורים היא בסך הכל לבצע בדיקת דם לילד שממילא לוקח תרופה מסוימת - זה לא פשוט לקבל הסכמה".

בדקו את התרופות על מבוגרים(צילום: Shutterstock )

כסף, כסף, כסף

ואולם הקשיים האתיים והמעשיים אינם הסיבה היחידה לחוסר מחקרים קליניים בילדים. הבעיה האמיתית, טוענים מומחי אתיקה, היא העלויות הכרוכות בביצוע מחקרים נוספים בילדים. השיקולים האתיים מורכבים, אך לא בלתי פתירים.

הבעיה היא שההוצאה לא משתלמת לחברות, שכן הרווחים מתרופות לילדים קטנים במידה ניכרת לעומת אלה שהן יכולות להרוויח מתרופות למבוגרים, מה גם שמרבית המחלות בתינוקות ובילדים נמשכות ימים ספורים בלבד, ואינן מחלות כרוניות המצריכות נטילת תרופות למשך שנים כמו במבוגרים.

ביישמן את ההיגיון הכלכלי הזה מסתמכות החברות גם על הידיעה שבסופו של דבר, בשטח, הרופאים עצמם יעשו עבורן את העבודה, שכן בלית ברירה הם ירשמו את התרופות לילדים גם בהיעדר מחקרים קליניים בילדים והתוויה ספציפית לאוכלוסייה זו.

"חברות התרופות יודעות שלא אחת, גם כשהן רושמות בהתוויה סייגים המגבילים את מתן התרופה לגיל מסוים, אנחנו כרופאים מחפשים את הפתרון הטוב ביותר לילד שבו אנו מטפלים", מודה פרופ' ברקוביץ', "ולכן ניתן לו את התרופה באמצעות טופס 29ג' (טופס המשמש בארץ לבקשת אישור למתן תרופה מחוץ להתווייתה הרשומה). איזו ברירה יש לנו?".

גם במקרים שבהם אוכלוסיית היעד העיקרית של התרופה היא ילדים ובני נוער ולחברות אין ברירה אלא לכלול ילדים במחקריהן, עדיין המחקרים האלה כוללים לא אחת מעט מדי ילדים. אחת הדוגמאות הבולטות לכך מהשנים האחרונות הוא חיסון הגרדסיל נגד סרטן צוואר הרחם, שאושר ב-2006 על ידי ה-FDA בתום הליך מזורז של שישה חודשי סקירה בלבד.

זאת לאחר שחברת מֶרק, יצרנית החיסון, פתחה בקמפיינים יח"צניים לשכנוע מדינות וממשלות להפוך אותו לחיסון חובה על פי חוק עבור ילדות צעירות, או למִצְער, כמו במקרה של ישראל (שבה אין חקיקה המחייבת חיסונים), לחלק מתוכנית החיסונים בבתי הספר.

"טיפול מציל חיים או ניסוי ענק?", הייתה כותרתו של מאמר שפורסם ב-2008 בכתב העת BMJ. במאמר צוטטה אזהרה מפי ד"ר דיאן הארפר, מנהלת קבוצת המחקר למניעת סרטן גינקולוגי בבית הספר לרפואה דרטמוט בניו המפשייר, שחקרה במשך 20 שנה את וירוס הפפילומה ואף ביצעה מחקר על הגרדסיל במימון חברת מֶרק, כי מתן החיסון לילדות בנות 11 הוא "ניסוי ציבורי גדול מאוד". הארפר וחוקרים נוספים טענו כי המחקרים שבדקו את יעילות החיסון ובטיחותו כללו מעט מדי נערות מתחת לגיל 15.

מחוץ לגבולות ההתוויה

התרופות השכיחות ביותר שניתנות לתינוקות וילדים מחוץ להתוויה הן תרופות אנטיביוטיות ואנטי היסטמינים. תרופות שכיחות נוספות המשמשות לטיפול בילדים הן כאלה הניתנות באינהלציה, כמו ונטולין. "העבודות שנעשו על ונטולין הן בילדים מעל גיל שלוש", אומר פרופ' ברקוביץ'. "לתרופה זו יש תופעת לוואי שמתבטאת בדופק מהיר במבוגרים, וקצת יותר בתינוקות. אבל מאידך זו תרופה מצילת חיים. מה נוכל לעשות עם כל התינוקות שמצפצפים? אי אפשר שלא לטפל בהם".

תרופות שכיחות נוספות הניתנות לילדים מחוץ להתוויה הן אדרנלין, הניתן באמצעות שאיפה ולא דרך הווריד, מורפיום וקודאין, ואפילו התרופה השכיחה ביותר בשימוש – פרצטמול, לא נבדקה בפגים ולכן ניתנת להם מחוץ להתוויה. קבוצות אחרות של תרופות מחוץ להתוויה בילדים הן כאלה המשמשות לטיפול ביתר לחץ דם ובעודף כולסטרול.

מלבד התרופות הקונבנציונליות, מאמרים שונים העוסקים בתרופות לילדים מתייחסים גם לתרופות מתחום הרפואה המשלימה המסווגים כתוספי תזונה. "לגבי חלק מתוספי התזונה המצב חמור אפילו יותר מאשר ביחס לתרופות, כי אין לנו כלל מידע בילדים", אומר פרופ' ברקוביץ'. "דוגמה בולטת לכך הם התוספים המשמשים לטיפול בשיעול ובנזלת בילדים. בעקבות התרעות של איגודי הצרכנים בארצות הברית מפני השימוש בסירופים לטיפול בשיעול ובנזלת בילדים ובתינוקות, הוציאו האיגודים לרפואת ילדים בעולם אזהרות והנחיות נגד מתן הסירופים האלה לילדים צעירים.

בארץ האיגוד לרפואת ילדים הוציא הנחיה האוסרת על מכירת סירופים לשיעול ולנזלת לתינוקות  מתחת לגיל שנה, ומגבילה את מכירתם עבור גילאי שנה עד שש שנים רק באמצעות מרשם רופא. כפועל יוצא מה שקרה הוא שבהיעדר פתרונות קונבנציונליים, עלה משמעותית השימוש בתוספי תזונה לטיפול בשיעול ונזלת.

זהו מצב אבסורדי. ניסינו למנוע את השימוש בתרופות קונבנציונליות שלא הוכחו מספיק בילדים, והתוצאה הייתה שבמקומן נכנסו לשימוש תרופות חלופיות שלא נבדקו בכלל. לא מדובר כאן באומגה 3 או בגינקו בילובה, שנוסו במחקרים רבים, אלא בתוספים שלא נבדקו".

מה לגבי תרופות הומיאופתיות?

קבוצה אחרת של תרופות מתחום הרפואה המשלימה היא התרופות ההומאופתיות. לאחרונה משרד הבריאות הוציא הנחיות חדשות בעניין המיועדות להגביר את פרופיל הבטיחות של התרופות ההומאופתיות הנמכרות לילדים.

לטענת פרופ' ברקוביץ', שהוביל את גיבוש ההנחיות, הגורמים שהביאו לצעד זה היו הימצאות אלכוהול בחלק מהתכשירים ההומאופתיים, וכן העובדה שהם לא נבדקו בילדים. לדבריו, "לבתי חולים בארץ הגיעו כמה מקרים של תינוקות שסבלו מתופעות לוואי מסכנות חיים שהופיעו בסמיכות לשימוש בתכשירים הומיאופתיים שהכילו אלכוהול".

מדובר במקרים שאירעו לפני יותר מחמש שנים והיו קשורים לשימוש בתכשיר ספציפי. מדוע בעצם נזכרתם בזה כעת?

"זהו תהליך. נפגשתי עם היצרנית וביקשתי חומרים על יעילות ובטיחות בתינוקות ובילדים. לא קיבלתי. הם לא יכלו לתת לי. אבל אלכוהול הוא לא הסיבה היחידה. מה שמפריע לי זה שנותנים לתינוק תכשיר שלא נבדק, לא מבחינת יעילות ולא מבחינת בטיחות".

אבל אתה עצמך אומר שגם מרבית התרופות הקונבנציונליות לא נבדקות בילדים?

"זה שונה. אי אפשר להשוות בין ונטולין באינהלציה לטיפות הומאופתיות. אמנם גם לגבי הוונטולין לא נעשו עבודות בילדים מתחת לגיל שלוש, אבל הוא מציל חיי ילדים במצוקה נשימתית. פה לא מדובר על תרופות מצילות חיים. יש הבדל בין זה לבין לתת טיפות הומאופתיות לתינוק בן חודשיים".

אתה מדבר על היעילות, אבל מה עם הבטיחות?

"גם לגבי הבטיחות. נכון שביחס לתרופות רבות אין מספר גדול של מחקרים מבוקרים בילדים, ובכל זאת, יש דיווחים על יעילות. בתכשירים הומאופתיים גם את זה אין לנו".

המומחים להומאופתיה דוחים את הטענות האלה מכל וכל. "ההומאופתיה קיימת כבר מאתיים שנה, הרבה יותר מהפרמקולוגיה הנוכחית", אומר ד"ר מוטי לוי, מנהל תחום הרפואה המשלימה בשירותי בריאות כללית. "זה אומר שיש לנו כבר ניסיון רב שנים, ובכל התקופה הזו, שבמהלכה מטופלים מדי יום מיליוני ילדים בתרופות הומאופתיות, לא נצפו סיבוכים משמעותיים או פגיעות יוצאות דופן.

"יתרה מכך, ההנחיה שפרסם משרד הבריאות בסך הכל אומרת שבעוד שנה היבואנים והיצרנים יידרשו לספק פרופיל בטיחות לתרופות ההומאופתיות. אבל הפרופיל הזה כבר קיים כי באירופה הוא נדרש מזמן. לכן למעשה ההנחיה בארץ לא אמורה לגרום לשינוי מהותי. אין שום תרופה שניתן להשוות את רמות הבטיחות שלה להומאופתיה".

ומה עם האלכוהול?

"צריך לפרסם מגבלות שימנעו מתן אלכוהול לתינוקות קטנים. אבל ראשית, חלק גדול מהתכשירים ההומאופתיים בכלל אינם מכילים כיום אלכוהול, אלא חומרים כמו גלובולין או סוכר. שנית, מינוני הבטיחות הקיימים כיום, בעיקר באירופה, כבר מספיקים כדי למנוע סיכונים לתינוקות וילדים".

בניסיון לשנות את המצב בתחום הטיפול התרופתי בילדים נחקקו בשנים האחרונות שני חוקים בארצות הברית: "חוק התרופות הטובות ביותר לילדים" ו"חוק הוגנות במחקרים פדיאטריים".

גם באירופה נחקקו חוקים דומים. כחלק מהחקיקה מציעות רשויות התרופות לחברות התרופות גם תמריצים כלכליים במטרה לעודד אותן. "כשיצרנית התרופה לוֹסֶק, תרופה המשמשת לעיכוב הפרשת חומצה במערכת העיכול, שניתנת במקרים רבים לתינוקות הסובלים מרפלוקס, הסכימה לפני כמה שנים לבצע מחקר בילדים", מספר פרופ' ברקוביץ'. "האריכו לה את הפטנט של התרופה בחצי שנה, מה שהוביל לרווח כספי של חצי מיליארד דולר".

"החוקים החדשים הביאו להתקדמות משמעותית. בתקופה של כשש שנים 500 תרופות קיבלו תנאים מיוחדים לשימוש בילדים לאחר שעברו ניסויים קליניים בילדים", אומר פרופ' גורודישר. "עם זאת, אנחנו עדיין רחוקים מהצורך להסדיר את השימוש בתרופות ילדים, ובעיקר לפגים ולתינוקות ולמצבים קריטיים בילדים. אם נתרכז בתרופות האלה ונעודד את המחקר בהן - זו תהיה התקדמות עצומה".

לידיעת ההורים: התרופות השכיחות ביותר שניתנות לתינוקות וילדים מחוץ להתוויה

 תרופות אנטיביוטיות ואנטי היסטמינים

תרופות הניתנות באינהלציה, כמו ונטולין

אדרנלין, מורפיום וקודאין

פרצטמול. התרופה לא נבדקה בפגים, ולכן ניתנת להם מחוץ להתוויה

תרופות לטיפול ביתר לחץ דם ובעודף כולסטרול

הכותבת היא בעלת דוקטורט (Phd.) בתקשורת בריאות ופוסט-דוקטורנטית בתחום תקשורת סיכונים בביה"ס לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה