קופות החולים בגרעונות - מי משלם? המטופלים

גרעונות קופות החולים קפצו מ-46 מיליון שקל בשנת 2007 ל-405 מיליון ב-2013. כך עולה מדו"ח מבקר המדינה לשנת 2014 בעניין תקציב מערכת הבריאות, וממחיש כיצד במרוצת השנים, המערכת הפכה להיות יותר ויותר הפסדית.

הביקורת שנערכה בין פברואר 2013 ליולי 2014, תקופה קשה מבחינת הגירעונות במערכת הבריאות, בהם הדסה קרסה, בתי החולים הממשלתיים סבלו מגירעונות מנופחים וכך גם קופות החולים. לא מדובר בבעיה חד פעמית, אלא בתהליך מתמשך שמחריף עם השנים.

הדו"ח מלא בנתונים שממחישים את הבעיה החריפה. למשל, כדי להקטין את הגרעון, קופות החולים מקבלות תמיכות חד פעמיות מהמדינה. בין 2008 ל-2013, סכום התמיכות קפץ ביותר מ-300 אחוזים, מ-452 מיליון ל-1.4 מיליארד.

מדובר בתקציב שמגיע בדיעבד ומונע מהקופות לתכנן כמו שצריך את הפעילות שלהן. כשזה קורה, השירות למבוטחים והטיפול הרפואי נפגעים, והחולים סובלים.

עוד מדו"ח המבקר

למה אין פיקוח על מצב בריאות השיניים בישראל?

איך מתבצע תקצוב קופות החולים?

קופות החולים מקבלות תקציב מהמדינה על פי מדד יוקר הבריאות, אלא שמחיר יום האשפוז, שהוא ההוצאה הגבוהה ביותר של הקופות, לא נכלל במדד זה. לפי חישוב הקופות, מאז 1996 מדד יוקר הבריאות עלה ב-86 אחוזים אך מחיר יום האשפוז קפץ ב-124 אחוזים.

מדובר בפער של 3.6 מיליארד שקל. בעיה נוספת היא פיצוי בגין המדד הדמוגרפי שלא משקף כמו שצריך את הגידול באוכלוסייה ואת ההזדקנות שלה. לטענת הקופות, האוכלוסייה גדלה ומזדקנת בשיעור של 2.4 אחוז אך הן מקבלות שיעור נמוך בהרבה.

ועדת גרמן קבעה שהוא יעמוד על שיעור הגידול באוכלוסייה שעומד על 1.88 אחוז בלבד. עדיין מדובר בשיעור לא מספק, אך הוא שיפור לעומת המצב הקודם, בו כלל לא היה מנגנון קבוע בנושא.

הגירעונות בקופות החולים הם רק חוליה אחת בשרשרת. כדי להקטין את ההוצאות שלהן, הן דורשות הנחות מבתי החולים. אלו נענים, ונקלעים לגירעון גדל והולך בעצמם. למשל, ב-2008 הסכום המשותף של ההנחות בבתי החולים הממשלתיים עמד על 700 מיליון שקל.

ב-2012 הן כבר עלו ל-1.47 מיליארד. במצב כזה, אין פלא שהמדינה נדרשת לסבסד את בתי החולים. אלא שגם תקציב הסבסוד מגיע בדיעבד ויוצר מצב של אי ודאות ומקשה על התכנון קדימה.

בתשובות למבקר המדינה בעניין, הגורמים השונים מטיחים האשמות זה בזה ולמעשה מבהירים שהבעיה רחוקה מלהיפתר.

משרד הבריאות השיב למבקר כי, "תקצוב בתי החולים הוא רק דוגמה לשיטה שבה נוקט האוצר ביודעין, שעיקרה תקצוב בחסר של המערכת בתחילת השנה וסגירת גירעונות בדיעבד", וכן ציין שהסמכות לבצע שינויים אינה בידיו.

החשב לשעבר של המשרד, אבי ברף, הוסיף וציין כי, "משרד הבריאות עורך את תוכניות העבודה שלו לפי תקציב שאינו קיים ושהוא יודע שלא יקבל. תקציב משרד הבריאות צריך להיקבע כתקציב ריאלי ולא סתם מספרים שהקשר בינם לבין המציאות רחוק מאד".

משרד האוצר ענה כי, "הבעיה אינה נעוצה רק בשיטת התקצוב אלא בתהליך הניהול הפיננסי של בתי החולים, על פיו בית החולים מוציא הוצאות כראות עיניו והמדינה מאשרת את תקציבו בדיעבד", והבטיחו כי בעזרת רשות האשפוז החדשה יקימו מנגנונים לתיקון המצב, אלא שהרשות הקפיאה עבודתה מאז.

מי מפקח על תאגידי הבריאות?

לצד בתי החולים הממשלתיים פועלים תאגידי הבריאות. אלו גופים שאינם מפוקחים ובעזרתם מצליחים מנהלי בתי החולים להוסיף לעצמם תקנים ולבצע פעולות נוספות שאינן מתוקצבות על ידי המדינה. מדובר בתקציבים גבוהים במיוחד. תקציב התאגידים עומד על כ-2.3 מיליארד שקל לעומת 8 מיליארד של בתי החולים.

אלא שתקציב התאגידים לא שקוף, ומבקר המדינה מציין כי הדבר מוביל לכך שבתאגידים מבוצעות הפעולות הרווחיות יותר לבתי החולים ואילו הפרוצדורות ההפסדיות מבוצעות מהתקציב הממשלתי. במשרד האוצר מעוניינים שימונה מנהל כספים בכל בית חולים ממשלתי שיהיה אחראי על שני התקציבים וינהל אותם במשותף.

אלמנט תקציבי נוסף במערכת הבריאות הוא הסטת מבוטחים בין בתי חולים עקב צרכים כלכליים. מדובר במקרים בהם קופות החולים מנהלות משא ומתן מול בית חולים מסוים על הסכם רכש חדש, ובינתיים מסיטה את החולים למקומות אחרים, מרוחקים יותר.

כך החולים מטורטרים, הכנסות בית החולים נפגעות ויש צורך לסבסד אותו יותר, וייתכן שבית חולים שמקבל את הפעילות העודפת נפגע גם כן, מכיוון שהוא עובר את תקרת הצריכה, מה שמוזיל את התשלום. המבקר מציין כי שירותי בריאות כללית נהגה כך ב-2014 מול בית החולים בנהריה, ב-2008 מול וולפסון ושיבא וב-2004 מול זיו.

המבקר גם בדק את המשבר בבית החולים הדסה, שהוא בית חולים ציבורי בבעלות פרטית של עמותת "נשות הדסה". המוסד הרפואי נקלע למשבר לאחר שהגיע לגירעון של 1.3 מיליארד שקל.

לאחר משבר ארוך שכלל שביתות ומאבקים משפטיים, הסכימה המדינה להזרים 1.4 מיליארד שקל לבית החולים  כדי למנוע את קריסתו. במשך אותה תקופה, המבקר מציין כי הדסה הייתה צריכה שלא לקבל אישור על ניהול תקין עקב מצבה הכלכלי, אך המדינה נמנעה מכך כדי לא לגרום לקריסתה.

המבקר מציין כי הגרעונות הגבוהים החלו להתפתח כבר ב-2003 אך משרדי הבריאות והאוצר לא פעלו אלא התערבו רק כשהמוסד נקלע למשבר. המבקר מציין כי על משרדי הבריאות והאוצר לעקוב מקרוב אחרי ניהול בתי החולים הציבוריים בבעלות פרטית כדי למנוע מצב דומה בעתיד.

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "כחלק מיישום מסקנות ועדת גרמן, התקבלה החלטת ממשלה על שינוי המקדם הדמוגרפי של הקופות ל-1.88 אחוז. ב-2014 סוכם על שינוי מדד יוקר הבריאות כדי שישקף נכונה יותר את הוצאות הקופות.

"עדיין צריך לגשר על גירעונות נוכחיים אך אנו רואים שינוי מהותי. משרד הבריאות פועל על פי לוח זמנים וסדרי עדיפויות של משרד האוצר לקדם את חתימת הסכמי הייצוב.

"הדו"חות הכספיים של תאגידי הבריאות מפורסמים באתר ציבורי. משרד הבריאות פועל לראייה תקציבית כוללת של מרכז רפואי. משרד הבריאות בוחן ומודע לפער בתקציב הבסיס בכלל המערכת. התקציב לא מעודכן בגלל חוסר נכונות של משרד האוצר. אופן התקצוב מצביע על שיטה שנוקט האוצר ביודעין של תקצוב בחסר וסגירת גירעונות בדיעבד. המעקב של משרד הבריאות אחרי המצב הכספי של בתי החולים הציבוריים הוזנח בשל הטענה כי המשרד בניגוד עניינים".

תגובת רופאים לזכויות אדם, האגודה לזכויות האזרח ומרכז אדוה לדו"ח מבקר המדינה:

"דו"ח המבקר מעלה בעיות רבות וחמורות במערכת הבריאות בישראל. רבים מהן ידועות זה מכבר ואנו חוזרים ומתריעים עליהן לאורך השנים. הבעיה הבולטת ביותר בדו"ח היא המצוקה התקציבית הקשה ממנה סובלת המערכת, מצוקה כזו שפוגעת ביכולתה למלא אחר מחויבותיה הנובעות מחוקי המדינה (ביטוח בריאות ממלכתי וזכויות החולה).

"מצוקה זו באה לידי ביטוי במחסור חמור בתשתיות וכוח אדם, מחסור שלפי המבקר אף מסכן את חייהם של חולים. כמו כן, התקציב החסר לא רק פוגע ביכולת קופות החולים לספק את מלוא השירותים אלא הופך את הקופות לתלותיות באוצר, ואינו מאפשר תכנון נכון לטווח הביניים. טענת הצורך להתייעל, כפי שעולה בדו"ח היא כוזבת כי משמעות ההתייעלות היא ניצול מרבי של משאבים בהתאם ליעדים אולם שחיקת תקציב הקופות מראש אינה מאפשר לעמוד ביעדים שקובע החוק.

"צודק המבקר המציין שראוי שתוגבר השקיפות של תקציבי מערכת הבריאות, בדגש על תאגידי בתי החולים. ראוי אף יותר לדרוש מודל לניהול בתי החולים אשר בהעברת התקציב מייתר ואוסר את קיומם של תאגידי הבריאות. אך כל עוד לא ניתנים משאבים למלא אחר החלטות המדינה לגבי סל הבריאות הרי שהאחריות על המצב היא על אילו הבונים תקציב גרעוני מלכתחילה.

"אין ספק, כפי שמעיד על כך המבקר, כי יש קשר הדוק בין המחסור התקציבי לפגיעה המתמדת בזכויות וביחס לחולה – אחד הנושאים הכאובים ביותר עבור רבים. אך אין בכך כדי לתרץ את המצב. על משרד הבריאות ומערכת הבריאות לפעול לשינוי מצב זה ולהציבו בראש סדר העדיפויות".