בעיית פוריות? סיכוי גדול שזה באשמת הגבר

בשקט בשקט וכמעט מבלי שנשים לב לכך, תחום חקר הפוריות עובד בשנים האחרונות על הולדת תפיסה חדשה. על פי הקונספט הזה, חלקם של הגברים בהפריה זהה לזה של נשים.

לנוכח הגישה שהורגלנו בה זה אולי נשמע מצחיק, כי הלא משחר ההיסטוריה ידוע שצריך גבר ואישה בשביל היריון. אלא שהצצה בדפי ההיסטוריה מגלה שבכל פעם שיש קושי להרות הוא נתפס כבעיה של האישה.

בתנ"ך, שרה, רבקה, רחל וחנה תוארו כעקרות, וגם מחוץ לתנ"ך יש עשרות סיפורים על נשים שגורשו מכיוון שלא הצליחו ללדת או הואשמו בכך שילדו רק בנות.

קראו עוד

נתונים מדאיגים: ישראליות עוברות טיפולי פוריות - לשווא

כשהזוג הצעיר בטיפולי פוריות: 10 דרכים לעזור

טיפולי פוריות: מה הנזק שנגרם לתינוקות?

מי נושא באשמה?

גברים עקרים, או כאלה שגורשו מכיוון שלא ענו על ציפיות הילודה, לא תמצאו כנראה בספרי היסטוריה, גם אם תבלו בארכיונים ימים רבים. "תרבותית", אומר ד"ר רענן טל, אורולוג מומחה במרפאת פוריות הגבר ביחידה לנוירו-אורולוגיה בקריה הרפואית רמב"ם, "העקרות היא תואר שמיוחס לנשים. כנראה משום שהאם נושאת ברחמה את העובר".

לפרופ' מרק גלזרמן, נשיא החברה הישראלית והבינלאומית לרפואה מגדרית, ולשעבר מנהל בית החולים ליולדות בבילינסון, יש הסבר אחר: "בהרבה תרבויות כוח הגברא מזוהה עם פוריות ופליטת הזרע מזוהה עם יכולת הולדה. לכן כל גבר שפולט נוזל זרע נתפס כגבר שיכול להפרות, ואם כך - הבעיה היא כנראה אצל זוגתו".

האפליה הזו לא נגמרה בימי התנ"ך, וגם כיום היא עדיין באה לידי ביטוי בהתנהלות של לא מעט מרכזים רפואיים כשמגיע אליהם זוג שמתקשה להרות. הנוהל הוא שפותחים בבירור מצבה של האישה, ואם מתגלה אצלה בעיה - היא תהיה גם האחרונה והיחידה להיבדק.

"לגבר יגיעו רק אם הבירור אצל האישה לא יעלה דבר", אומר ד"ר טל. "אלא שלנוהל הזה אין צידוק מדעי. מחקר שנעשה בארץ על ידי פרופ' אבי בן הרוש ופרופ' יעקב פרחי ממרפאות הפוריות של שירותי בריאות כללית, הראה שכשזוג אינו מצליח להיכנס להיריון 30% מהסיבות הן בעיות פוריות של האשה, 30% הן בעיות פוריות אצל הגבר, 18% הן בעיות של שני בני הזוג ואילו 22% הנותרים הן בעיות שאינן ידועות וקשורות לסיבות שאינן ניתנות לאבחון רפואי באמצעים הקיימים היום".

והמחקר הזה לא צועד לבדו. שלל מחקרים חדשים מהשנים האחרונות מרעננים את מסדר אי הפריון ומזמנים אליו לא רק את הביציות הנשיות אלא גם זרעים גבריים. מיתוסים רבי השפעה לגבי פוריות נשברים לנגד עינינו, ובהם המיתוס שהביציות מזדקנות בעוד שהזרע שומר על נעורי נצח, שמומים מולדים והפלות מתרחשים בעיקר בשל שיבושים שחלים בביצית או ברחם ושעקרות היא בעיה שתוקפת בעיקר נשים.

המירוץ אחר ההריון(צילום: shutterstock)

השעון מתקתק גם אצל הגברים

מאגר הביציות ההולך ומתכלה של האישה הוא אחת מהאמיתות המדעיות הידועות ביותר. היא מתקבעת בדמיוננו בתמונת התינוקת הקטנטנה שכבר עם הגיחה לאוויר העולם מרחם אמה היא מצוידת בכל הביציות שילוו אותה לאורך חייה.

מכאן, כצפוי, המצב יכול רק להידרדר. הביציות הולכות ומתכלות, ואלה שנשארות - מזדקנות, מה שגורם לעלייה בסיכון להולדת ילד בעל מום כרומוזומלי כמו תסמונת דאון למשל. מערכת הרבייה של הגבר, לעומת זאת, נתפסת כ"מסעדה שמכינה את האוכל על המקום". תמיד טרי, תמיד בריא.

אלא שמחקרים חדשים סודקים את התמונה הזו. הם מצביעים על כך שסיכוייהם של גברים מבוגרים ללדת ילד בריא יורדים עם הגיל. אצל הגבר, כך מתברר, מתחילה עלייה קלה בסיכון למוטציות גנטיות שגורמות למומים בסביבות גיל 35, והיא גוברת אחרי גיל 50. מחקר גדול שהתפרסם בכתב העת היוקרתי nature ב-2012 מצא שככל שעולה גיל האב בזמן ההפריה, כך גדל הסיכון של ילדו להיות אוטיסט.

מחקר שוודי ענק, שהתפרסם בכתב העת Psychiatry JAMA , ב-2014 הראה שלא רק הסיכון לאוטיזם גדל פי שלושה, אלא שגם הסיכון לסכיזופרניה מוכפל, ולצדם גדלים גם הסיכונים לקשיי למידה ונטייה להתמכרות. מחקר אחר, שהתפרסם בכתב העת Archives of General Psychiatry ב-2008, הראה שגם הסיכון לפתח הפרעה דו קוטבית עולה עם גיל האב, ומחקר אחר הראה שהגיל גורם גם לעלייה בסיכון לסוכרת נעורים, כמו גם הסיכון להפלות או לידת עובר מת.

הסיכון לכל אחת מההפרעות אמנם אינו גדול בצורה דרמטית, ובפרט לא לפני גיל 50 (למשל: הסיכון של גברים מעל גיל 45 ללדת ילד חולה בסכיזופרניה או הפרעה דו קוטבית גדול פי 1.38 מאשר אלה של גבר צעיר, ואצל גבר בן 55 הסיכון גדול פי 2.2), ועם זאת, כל המחקרים יחד מצביעים על כ-30 מחלות שהסיכון ללקות בהן גובר ככל שעולה גיל האב, ובעיקר מצביעים באופן מובהק על כך שמומים מולדים אינם רק אשמת האם.

אז איך ייתכן שהזרע שנוצר "על המקום" (או ליתר דיוק: קצת יותר מ-80 יום לפני שנעשה בו שימוש) נחלש עם השנים? מתברר שבעוד שאצל נשים הגיל משפיע ישירות על הביציות, אצל הגברים הגיל אמנם אינו גורם להזדקנות הזרע, אבל הוא נותן אותותיו על בית הייצור של הזרע.

"המנגנונים שאחראים על ייצור החומר הגנטי בתא הזרע ועל הביקורת על תקינותו הולכים ונחלשים עם הגיל", מסביר ד"ר טל, "ויש ממצאים שמראים שבשל כך יש יותר נזקים ל-DNA ופחות סלקציה של תאי זרע לא תקינים".

הביציות מוגנות, הזרעים חשופים

ולא רק שגיל הגבר מגביר את סיכוייו ללדת ילד חולה, הוא גם מפחית את סיכוייו להפרות. איך קרה שלאורך ההיסטוריה לא ידענו על זה? אחת הסיבות היא שרק בימינו, בשל אורח החיים שדוחף אותנו ללדת בגיל מבוגר, אנו מרבים לבחון את מערכת הרבייה של הגבר גם בגילאים המבוגרים ונוכחים במגבלות שלה.

הסיבה השנייה היא התופעה שזכתה בתקשורת לשם "משבר הזרע", ומתייחסת לירידה הממוצעת באיכות הזרע של גברים ברחבי העולם בעשורים האחרונים. ירידה זו הוכחה בסדרת מחקרים, שהראשון ביניהם פורסם כבר ב-1992 בכתב העת היוקרתי BMJ, והאחרון פורסם לפני שנתיים בכתב העת Human Reproduction וחשף ירידה דרמטית באיכות הזרע של גברים צרפתים בין השנים 1989 ל- 2005.

הירידה באיכות הזרע לא פסחה גם על ישראל, כפי שיודעים מקרוב בבנקי הזרע. בנק הזרע בהדסה למשל נאלץ להנמיך את תנאי הקבלה שלו ב-2004 כדי שמספיק מהמגיעים אליו, שהם כולם גברים צעירים ובריאים, יימצאו מתאימים. 

מחקר שפורסם על ידי פרופ' רונית חיימוב-קוכמן, מומחית לפריון מהיחידה להפריה חוץ גופית בהדסה הר הצופים, ב-2012 בכתב העת IMAJ  ועקב אחרי איכות הזרע של הבאים לתרום בין השנים 1995-2008, מצא שלו היה הבנק מקפיד על הקריטריונים (תנועתיות וכמות) שהנהיג עד 2004, היה מגיע למצב שבו רק 18% מהמועמדים היו ראויים. "ב-15 שנות המחקר", מספרת פרופ' חיימוב-קוכמן, "הייתה ירידה דרמטית של 37% בריכוז תאי הזרע הממוצע של תורמי הזרע, שלוותה בירידה של כ-0.8% בשיעור התנועתיות של הזרע".

המגמה הזו, שגרמה לכך שכבר בגילאים צעירים איכות הזרע ירודה, הביאה לכך שבגיל מבוגר גברים נתקלו, לראשונה בהיסטוריה, בקושי של ממש להפרות. זה חשף אותנו לתובנה שלא רק שהולך ופוחת הדור, אלא שגם הגיל משפיע על התרגיל.

הירידה באיכות הזרע הפגישה אותנו גם עם ההבנה שפוריות הגבר רגישה ומושפעת מאוד - וכנראה אף יותר - מפוריות האישה לפגעי הסביבה. ד"ר נילס סקאקבק, רופא ילדים ואנדוקרינולוג דני, הראה שכימיקלים מסוימים (DDT, ביספנול A ודיאוקסינים) מתנהגים בגוף כמו הורמונים נשיים, ומשבשים את התפתחות מערכת המין הזכרית של עוברים זכרים ברחם אמם.

גם כימיקלים אחרים שאנו נתקלים בהם בסבון, משחת השיניים וקרם ההגנה משפיעים כנראה יותר על פוריות הגבר. רק לאחרונה התפרסם בכתב העת fertility and sterility ממצא כזה לגבי פטאלטים ((phthalates, המצויים בפלסטיקים וקרמים קוסמטיים. "נמצא שכשלגבר היו רמות גבוהות של פטאלאטים בשתן, לקח לבני הזוג זמן ארוך יותר להרות", אומרת פרופ' חיימוב-קוכמן. "הפטאלטים נקשרים לקולטן של הטסטוסטרון, וייתכן שכך הם מחבלים בתהליך ייצור הזרע".

האם ייתכן שהזרע פגיע יותר מהביצית לפגעי הסביבה? בהחלט יכול להיות שכן. "לתא זרע אין כמעט ציטופלזמה", מסבירה פרופ' חיימוב-קוכמן, "שהיא זו שאחראית על נטרול רדיקלים חופשיים ורעלים.

תא הזרע מאבד את הציטופלזמה שלו תוך כדי התפתחותו באשך כדי להקנות לו משקל נמוך יותר, הנותן לו יתרון בתנועתו במערכת הנקבית בדרך להפריית הביצית. וכך, כשיש סביב הזרע כמות גבוהה של רדיקלים חופשיים עקב תזונה לקויה, עישון או חשיפה לסביבה מזוהמת, הם פוגעים בקרום התא או במערך הכרומוזלי שלו ומביאים לכליה שלו או למוטציות". "נראה שהעובדה שהזרע נוצר בזמן אמת גורמת לו להיות חשוף לכל המזהמים או הגורמים המסכנים האחרים שמצויים בסביבתו", מוסיף ד"ר טל.

במילים פשוטות, ההבנה שהזרע רגיש לסביבה, כפי הנראה יותר מהביצית, מוכיחה שגברים עלולים ללקות בבעיית פוריות לא פחות מנשים.

דרושים שחיינים איתנים

האפליה ששררה עד כה בין גברים לנשים בתחום הפוריות באה לידי ביטוי לא רק בתפיסה של עקרות כבעיה נשית, אלא גם בעובדה שהטיפולים כרוכים כמעט תמיד במניפולציות על גוף האישה - גם כשהבעיה היא אצל הגבר.

זה נובע מהעובדה ההיסטורית שהפרוצדורה המרשימה, היעילה, המצליחה והמהפכנית ביותר בתחום הפוריות היתה - והיא עדיין - ההפריה החוץ גופית. "ההפריה החוץ גופית פותחה כדי להתמודד עם בעיות מכניות של נשים, כמו חסימת חצוצרות. כשראו שהיא מצליחה, הבינו שהיא יכולה לפתור גם קשיים בכניסה להיריון עקב בעיות ביוץ.

אחר כך ראו שבעת ההפריה ניתן לעשות מיקרומניפולציה ( החדרה של תא זרע לתוך תא ביצית) וכך הפכו אותה לשיטה שמסוגלת לסייע גם בבעיות פריון של הגבר", מגוללת פרופ' חיימוב-קוכמן את תולדות התהליך.

ההפריה החוץ גופית הלכה והתפתחה עם השנים כדי לענות על יותר ויותר בעיות, ולא פותחו ערוצים נוספים. אלא שהתקווה היא שאוסף המחקרים המגלים את השיבושים והמנגנונים הקשורים לבעיות פוריות של הגבר יולידו טיפולים ייעודיים לבעיות אלה. ולמען האמת, התקווה הזו כבר החלה להתממש.

אחת הבעיות שהטיפול בה הולך ומשתכלל היא בעיית הרחבת ורידי האשך (וריקוצלה בשפה הרפואית), שהיא הסיבה השכיחה ביותר לירידה בפוריות בגברים. "שיטת המיקרוכירורגיה מאפשרת לטפל בוורידים אלה בניתוח זהיר ומדויק תחת מיקרוסקופ ניתוחי", מסביר ד"ר טל, "ולהגיע באמצעותו לשיעור גבוה (42%-45%) של הריונות ספונטניים בזוגות עם אי פוריות. גם במקרה שלא מגיעים להיריון ספונטני, סיכויי ההצלחה בטיפולי הפוריות גבוהים יותר".

במקביל ניתן לראות כיום את התפתחותן של שיטות מיון זרע חדשניות, שמאפשרות ברירה של הזרעים בעלי סיכויי ההפריה הטובים ביותר, שמעלים את סיכוי ההפריות להצליח ולחסוך מבני הזוג טיפולים מרובים.

"בעוד שבעבר היו שיטות ביוכימיות, שבמרכזם עמד הרעיון שאפשר לתת לזרעים בעלי כושר התנועה המקסימלי להתבלט לבדם כששמים אותם במדיום סמיך, כיום יש שיטות שמאפשרות ברירה מכוונת של הזרעים היעילים באמצעות שימוש בטכנולוגיות מתקדמות", אומרת פרופ' חיימוב-קוכמן.

"בשיטת PICSI (Preselective Intracytoplasmic Sperm Injection ) למשל, משרים את הזרעים בנוזל מוכשר בחומצה היאלורונית, הנמצאת בין תאי הזקיק המקיפים את הביצית באופן טבעי, כדי שאפשר יהיה לדעת אילו מביניהם מצליחים לפרק אותה ולבחור אותם. השיטה הזו מדמה את הברירה שנעשית לזרעים בהפריה טבעית, ומאפשרת לערוך להם מבחן תפקודי שמוכיח אילו מהם היו מוצאים את דרכם אל הביצית במצב הטבעי".

ראש קטן, ראש גדול

"שיטה אחרת היא ה- IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection)", מספר ד"ר פבל איציקסון, מנהל מעבדה להפריה חוץ גופית, אסותא ראשון לציון.

"בשיטה זו מתבוננים בזרעים במיקרוסקופ עוצמתי שמגדיל אותם פי 6,200 ומאפשר לפסול את הזרעים בעלי המבנה המשובש, אשר ידוע שסיכוייהם להביא להיריון ולידה ירודים. במקביל עובדים כיום על פיתוח שיטות צביעה שתאפשר לברור גם את הזרעונים שלוקים בפרגמנטציה של ה-DNA (שברים), שגם להם סיכוי נמוך יותר להביא להיריון".

לדברי פרופ' חיימוב-קוכמן, בבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית עובדים כיום גם על שיטה חדשנית לאיתור תאי זרע התקינים באמצעות שימוש בגל אקוסטי עומד (דמוי אולטרסאונד). הפיזיקאי ד"ר אלק (אבא) פרייב, שמוביל את הניסוי, גילה שחשיפה של קבוצת זרעים לגל כזה, יוצרת מעין מערבולת שמפרידה בין שתי קבוצות זרעים – אלו שיש להם ראש קטן ותקין (ומרוכז), ואלו בעלי הראש הגדול, שהם הזרעים הפגומים.

במקביל לכל הפרוצדורות האלה, התובנות המחקריות על הפגיעות של הזרע הובילו גם לפיתוחם של תוספי תזונה ייעודיים (דוגמת ויטאמאל וספרמה), שנועדו לסייע ליצור סביבה שיש בה פחות רדיקלים חופשיים, וכך להתגבר על יכולתו הנמוכה של הזרע לנטרל אותם.

השבריריות של פוריות הגבר מוכיחה, אם כן, שהוא רגיש לתקתוק השעון, כמו גם לתנאים שסביבו, לא פחות מהאישה שלצדו. ייתכן שלפני כמה עשורים, כשעוד לא ידענו שגברים יכולים לבכות, לא היינו בשלים לשמוע שהזרע פגיע כל כך.

בנוסף, אולי לא יכולנו לדרוש מגברים לקחת חלק שווה ביצירת ילדים כשעוד היינו צריכות להיאבק על כך שייקחו חלק בגידולם. אבל היום, כשהתרגלנו לראות גברים מחתלים תינוקות, הגיע כנראה נדבך נוסף להולדתו של "הגבר החדש", שלב ההדדיות ושוויון המינים גם בטיפולי הפוריות.