כאבי בטן חוזרים אצל הילדים: מה עושים?

אלפי ילדים מתלוננים מדי שנה על כאבי בטן, המהווים מרכיב משמעותי מסך הפניות לרופאי הילדים ורופאי הגסטרו. הם גורמים לא אחת לתסכול, כשההורה לחוץ וחושש לרוב מ"אפנדיציטיס" או מחלה קשה, אף שבמרבית המקרים מדובר בתופעה קלה וחולפת מאליה.

עוד כאבים מטרידים:

מה עושים כשהילד סובל מכאבי ראש?

הילד מתלונן על כאב? אולי הוא סובל מתסביב האשך

לפעוט יש דלקת אוזניים? תנו אנטיביוטיקה מייד

במרבית הפעמים: כאב חולף שאינו מצריך טיפול

כאבי בטן אחרים מתרחשים כשמתקיימת פעילות יתר של בלוטות הלימפה הבטניות. לאורך כל גופנו פזורות בלוטות לימפה, חלק בלתי נפרד ממערכת החיסון. אנו מכנים אותם "פח האשפה של הגוף" שכן בכל דלקת קלה, ואף נזלת, חלק מהן גדלות ואף גורמות לכאבים. לרוב לא מדובר בתופעה מסוכנת. הכאב במקרה כזה יהיה לרוב סימטרי ולא רק בצד אחד והוא אינו דורש טיפול מיוחד פרט לשיכוך כאבים.

אלא שלעתים כאב הבטן חוזר ופוקד את הילד, פעם אחר פעם, וגורם לתסכול רב. ההגדרה הרפואית לכאבי בטן כרוניים חוזרים בילדים היא כאב בטן שמופיע לפחות שלוש פעמים על פני תקופה של חודשיים-שלושה, וגורר עמו הפרעה לפעילות היומיום השגרתית. כאבי בטן כתלונה שהילד מביע בפני ההורה אינם שכיחים מתחת לגיל שלוש. השכיחות לתלונה זו הולכת ועולה בגיל בית הספר היסודי, וממשיכה לגיל בית הספר התיכון, בטווח ממוצע של 5-12 השנים הראשונות. קיימת המשכיות בין תלונות אלו בגיל ההתבגרות להמשך התלונות כמבוגרים.

כאבי הבטן החוזרים, שבדרך כלל אינם נגרמים מסיבה ברורה, אופייניים לרוב סביב הטבור, מפריעים לפעילות היומיום, וגורמים להיעדרויות מבית הספר ושאר מטלות שהילד אינו מחבב במיוחד. הם מלווים לעתים בסימפטומים נוספים שאינם קשורים למערכת העיכול כדוגמת כאבי ראש, והם אינם קשורים בדרך כלל באכילה או סוגי מאכלים. בנוסף, הם חולפים ספונטנית ללא צורך בהתערבות תרופתית. כאבי הבטן הללו יכולים בכל זאת לנבוע גם מסיבות רפואיות שיש צורך לאתרן ולטפל בהן כדוגמת אי סבילות ללקטוז, אי סבילות לסוכרים שונים במזון, עצירות כרונית, שגשוג יתר של חיידקי המעי, פרזיטים ותולעים במעי או דלקת בקיבה מחיידק הליקובקטר פילורי (הגורם לכיב קיבה, הוא ה"אולקוס").

תפקיד הרופא בעת ההתרשמות מתלונותיו של הילד יהיה להכריע באם תלונותיו דורשות בירור רפואי מעמיק. הרופא יאזין לתלונות הילד וההורה. חשוב לתת לילד לספר על תחושותיו ולתאר את הסימפטומים שהוא חש הלכה למעשה. לא אחת, דווקא האזנה לסיפור ממקור ראשון, גם אם נדמה להורה שהילד אינו מסוגל לכך, מניבה אבחנה טובה יותר של המקור לכאבים, בהשוואה לסיפור מאת ההורה.

הרופא מתמקד בסיפור על עיקר התלונות הבטניות, הקשר למזונות ואכילה, הרגלי התזונה השגרתיים של הילד, ואירועים חריגים בתקופה האחרונה מבחינת חרדות ותעוקה. הרופא מחפש תלונות שמהוות בעגה הרפואית "דגלים אדומים" או "תמרורי אזהרה". תמרורי אזהרה כאלו הם למשל כאבים שמעירים ילד משנתו, צורך ליציאות ליליות, ירידה במשקל, שלשולים דמיים, קשיי בליעה, כאבים ממוקדים באיזור ספציפי בבטן, הקאות ממושכות, דלקת פרקים, עיכוב משמעותי בגדילה ובהתפתחות המינית, תלונות על תפקוד בדרכי השתן, הפסקת הווסת חודשית בנערות לאחר שזו היתה סדירה, וסיפור משפחתי של מחלה כרונית כדוגמת מחלת מעי דלקתית, צליאק ואחרים.

הרופא ממשיך לבדיקה הגופנית, ושם עיקר ההתמקדות היא במציאת "דגלים אדומים", כדוגמת רזון חולני, גושים בבטן, הגדלת בלוטות חשודה, פריחות עוריות, אפטות מרובות בפה, מפרקים מודלקים, קומה נמוכה, או נגעים חשודים סביב פי הטבעת.

קיום "דגל אדום", אם בסיפור ואם בבדיקה הגופנית, מחייב את הרופא להמשיך הלאה לבדיקות מעבדה בסיסיות או מקיפות יותר, ואף לכיוון הבירור לבדיקות הדמיה מסוימות במידת הצורך.

הנה עיקרי הסיבות השכיחות לכאבי בטן חוזרים, האבחון והטיפול בהם:

אי סבילות ללקטוז

לקטוז הוא סוכר החלב המצוי בעיקר במוצרי חלב ניגר. הסוכר הזה מתפרק במעיים באמצעות האנזים לקטאז. אצל חלק מהאוכלוסיה, במיוחד מעל גיל חמש, קיימת רמה נמוכה של האנזים לקטאז, כך שהגוף אינו מסוגל לעכל כמויות גדולות של הלקטוז. כתוצאה מכך מופיעים כאבי בטן, גזים, בחילות, שלשולים, הקאות ונפיחות.

(צילום: shutterstock)

האבחון מתבצע באמצעות הפסקת מתן מוצרי חלב ניגר (וניגר בלבד; קרי: חלב, שוקו, קפה) למשך שבוע והשפעת השינוי התזונתי הזה על אופי כאבי הבטן. אם קיים שיפור ניכר, הרי שמדובר באי סבילות ללקטוז, ואז יש צורך להפחית (אך לא להפסיק לגמרי) את צריכת מוצרי החלב הניגר, ללא צורך בהכחדת מוצרי חלב אחרים כדוגמת יוגורטים, מוצרי ביו, גבינה צהובה, קוטג' וגבינה לבנה באחוזי שומן שמעל 5%. במקרים מסוימים, ניתן לאבחן באמצעות תבחין נשיפה ללקטוז.

הליקובקטר פילורי

החיידק הליקובקטר גורם לכיב פפטי (אולקוס). הוא קיים בשכיחות גבוהה באוכלוסייה ועיקר ההדבקה בו מתרחשת בגילאים צעירים בתוך המשפחה. ברם, ברוב המקרים של כאבי בטן כרוניים בילדים, נמצא שאין קשר בין הימצאות החיידק בקיבה לבין שיפור בסימפטומים עם הכחדתו. מכיון שנסיונות הכחדת החיידק אינם מוצלחים בילדים, והטיפול הוא קשה לילד (שלושה סוגי תרופות, למשך עשרה ימים תמימים), הרי שאין צורך לבדוק את עצם קיום החיידק בקיבה באופן שגרתי. יש להשאיר את הבדיקה הזו לשיקול דעתו של הרופא המטפל או הגסטרואנטרולוג היועץ.

עצירות

אחת התלונות השכיחות ביותר ברפואת ילדים היא עצירות, בעיה המהווה כרבע מכל הפניות לרופא גסטרו ילדים בקהילה. בניגוד למבוגרים המבינים את מהות הבעיה, הרי שילדים לא נוטים לדווח להוריהם על בעיה בהעברת הצואה. בעבר מקובל היה כי עצירות מוגדרת כאי נקיטת צואה במשך שבוע. אולם ההגדרות השתנו בשנים האחרונות, וכיום מדובר בכל מצב של יציאה קשה, או באי מתן יציאה יומיומית הנמשכת מעל שבועיים וגורמת לילד סבל.

שכיחות העצירות גבוהה במיוחד סביב גיל הגמילה מחיתולים - בגילאי 3 עד 5, סביב הכניסה לבית הספר וגם סביב שינויים מקריים

בהרגלי התזונה, נסיעה לחופשה או יציאה ממושכת מחוץ לבית, מחלות חום בנאליות, מחלת שלשולים והקאות זיהומית, וכל שינוי אחר באורח חייו של הילד.

עם זיהוי הבעיה, כולל השלב הראשון הקפדה על תזונת הילד והרגלי האסלה שלו. התזונה צריכה לכלול שתיית מים מרובה ואכילה מסודרת מכל אבות המזון, ובמיוחד מקבוצת הסיבים התזונתיים (לחם דגנים, דגני בוקר עם סיבים, מוצרי ביו BIO, ירקות, פירות), ולהמעיט עד כמה שניתן בסוכרים פשוטים (ממתקים) וג'אנק פוד.

הקפדה נדרשת גם בנושא הרגלי האסלה, המהווים בעיה בשגרת היום יום של ילדים. מומלץ להושיב את הילד לפחות פעמיים ביום בשירותים, באווירה נעימה ככל האפשר, בעיקר צמוד לאחר ארוחה כדי לנצל את הרפלקס המולד של כולנו לתנועתיות מוגברת של המעיים וריקון המעי דרך פי הטבעת.

אף שהדבר נשמע פשוט, מדובר במשימה מורכבת בשגרת היומיום הלחוצה של עבודה, קריירה, ילדים נוספים בבית ושאר מטלות היומיום. אבל לפחות בראשית הטיפול, יש להיצמד להרגלים הללו שיטמעו עם הזמן אצל הילד הסובל, כך שלא יהיה עוד צורך לתזכר אותו בעניין היציאות. בתוך כך, יש לשלב פעילות גופנית (הליכה, ריצה, משחקי כדור, שחייה). הפעילות המאומצת של שרירי הרגליים והבטן עוזרת לתנועתיות המעי וגוררת עמה יציאות סדירות יותר.

במידה שכל אלה לא הועילו, חשוב לפנות לרופא המטפל. ככל שיעבור זמן רב יותר מתחילת העצירות ועד לאבחונה וטיפול הולם בה, כך יחמיר המצב ב"מעגל קסמים" עד ל"פקק" ממשי במערכת העיכול הגורם לכאבי בטן חזקים, התכווצויות באזור פי הטבעת, קרעים סביב פי הטבעת, דימום בצואה, לכלוך תמידי של התחתון ("בריחת צואה") ובעיות פסיכולוגיות משניות לעצם ההתעסקות האינסופית עם היציאות.

הרופא המטפל יבחן את המצב ויציע טיפול תרופתי. בין הפתרונות האפשריים ניתן לכלול מתן סירופ שמן פראפין, שתיית כוס משקה מעורבב באבקת פגלקס או נורמלקס למשך כחודש עד להפיכת הצואה למרקם נוזלי עד שילשולי, פרוביוטיקה או סיבים תזונתיים מלאכותיים. עדיף להימנע משימוש בנרות, חוקנים או חומרים משלשליים. במצבים חמורים יש צורך בביצוע חוקן ניקוי בחדר המיון או במרפאת גסטרו ילדים.

לעתים, יש לשלב כוחות גם עם טיפול פסיכולוגי התנהגותי בנוסף לטיפול הרפואי, על מנת להקל אצל הילד מצבי טראומה שנגרמו סביב גמילה לא מוצלחת, קרע כואב בפי הטבעת שגרם לחווית יציאה כואבת במיוחד, פחדים מעצם "נפילת משהו מהגוף לתוך האסלה ואיבודו", או כדי לאתר לראשונה התעללות מינית או גופנית אחרת שמתבטאת בעצם העצירות.

קדחת ים תיכונית

קדחת ים תיכונית (FMF) היא מחלה תורשתית המתבטאת בהתקפי חום. אלה מלווים בדלקת בקרומי הבטן והחזה ובמפרקים, עם עדות לדלקת בבדיקות מעבדה. אצל רוב החולים הביטויים הראשונים של המחלה מופיעים בגיל הילדות, לפני גיל 10. במקרים נדירים, מתבטאת המחלה לראשונה בגיל מבוגר.

לאחרונה, עם העלייה ביכולת האבחון והעלייה במודעות למחלה, למד עולם המדע יותר על הקדחת המסתורית. היום כבר ידוע שכדי לחלות ב-FMF צריכים שני ההורים לשאת את הגן למחלה. בעדות מסוימות השכיחות של הגן הזה מגיעה עד 20%, והוא מופיע יותר בקרב יהודים ממוצא עירקי וצפון אפריקאי. בעולם היא שכיחה בעיקר בקרב טורקים, ארמנים, יהודים וערבים, ומכאן גם שם המחלה.

היכנסו לפייסבוק הורים של ynet

חלק מהחולים שבהם בוצע אבחון שגוי טופלו באנטיביוטיקה שלא לצורך, מכיוון שביטויי המחלה הם חום גבוה, ובבדיקות דם שנלקחו מהם נצפתה עדות לדלקת. חולים אחרים עברו אשפוזים וניתוחים מיותרים, בשל הופעת כאבי הבטן שנגרמים מתהליך דלקתי בקרומי הבטן. רק אחרי בירור נוסף, נמצא שהם לקו למעשה בקדחת ים תיכונית.

המחלה מתאפיינת באירועים של התקפי דלקת קצרים, שחולפים ללא טיפול בתוך כמה שעות עד ארבעה ימים. בין ההתקפים רוב החולים לא סובלים מתסמינים כלשהם. אופי כאבי הבטן משתנה מחולה לחולה, אך מדובר לרוב בכאב מפושט, שמלווה כאמור בעליית חום. חלק מהחולים עלולים לסבול גם מהקאות או משלשולים. אצל אחרים מתלווים לכאבי הבטן כאבים בחזה, שמחמירים בנשימה. ביטויים נדירים יותר של המחלה כוללים זיהומי עור חיידקיים או דלקות של האשכים.

הטיפול הוא בתרופה קולכיצין, המופקת מהפרח סתוונית. התרופה מעכבת את תנועת תאי הדלקת ומונעת את התהליכים הדלקתיים בקרום הצפק שמקיף את האיברים בבטן ואת שקיעת החלבון עמילואיד A באיברים שונים. הטיפול הוא מניעתי, ולא יעיל בזמן התקף, וכוחו בעיקר במניעת פגיעה בכליה.

צליאק

בישראל יש כ-20 אלף חולי צליאק (בעברית: כרסת) מאובחנים. על פי ההערכות, עשרות אלפים נוספים לוקים במחלה ולא יודעים על כך פשוט מפני שהם לא סובלים מתסמיניה. האמונה הרווחת גורסת שצליאק היא מחלת ילדות שעשויה גם לחלוף. אך בשנים האחרונות התברר שהמחלה עשויה לפרוץ בכל גיל, כולל בקרב קשישים, והיא לא חולפת. במלים אחרות, מדובר במחלה כרונית, לכל החיים.

הגורם הראשוני להתפרצות צליאק הוא החלבון גלוטן, שמצוי במרכיבי חיטה ודגנים. מקורו של השם גלוטן בשפה היוונית,

 ופירושו דבק. ואכן, לחלבון הזה יש תכונות אלסטיות ודבקיות, שבזכותן הפך הגלוטן למרכיב חשוב באפייה.

אצל חולי צליאק קיימת אי סבילות גנטית לגלוטן. חשיפה למרכיב הרעיל של הגלוטן, ששמו גליאדין, יוצרת חיבור בין הגליאדין לבין אנזים שמצוי אצל כולנו ושמו גלוטאמינז רקמתי. השילוב של הגליאדין והאנזים גלוטאמינז רקמתי יוצר תגובה דלקתית בגוף ומעורר את מערכת החיסון לפעול נגד המעי הדק. תוצאת התהליך הדלקתי היא שלל סימפטומים, שהעניקו לצליאק את הכינוי "מחלת אלף הפנים".

רוב החולים סובלים משלל סימפטומים, ביחד או לחוד: שלשולים או עצירות, כאבי בטן, בחילות, הקאות, חוסר תיאבון, עייפות, דלדול שרירים, מצב רוח רע, אנמיה, חיוורון, הפרעה בתפקודי הכבד, בעיות בבלוטת התריס, קומה נמוכה, מחלות חוזרות בדרכי הנשימה, אוסטאופורוזיס, חוסר פוריות, אפטות חוזרות בפה ובעיות בציפוי האמייל של השיניים.

רבים מהסימפטומים נובעים מספיגה לקויה של מזון דרך המעי המודלק. אחד הסימפטומים המרכזיים הוא אנמיה, שנגרמת בשל חוסר ברזל או חומצה פולית. אבחון מאוחר של המחלה לא רק גורם לסבל ולפגיעה קשה באיכות החיים, אלא חושף את החולה לסיכון מוגבר ללקות בסוגי סרטן שונים, כמו לימפומה או אדנוקרצינומה, להפלות או ללידת עובר שסובל ממומים מולדים ולפגיעה בגדילה אצל ילדים שלקו בספיגה לקויה בשל צליאק פעיל.

הטיפול היחיד במחלה הוא מניעתי: הסרה של מזונות שכוללים גלוטן מהתפריט. עם ההתנזרות מהפריטים האלה, רובם מוצרי מאפה, מתחדשת רירית המעי, חל שיפור בספיגת המזון, והסימפטומים נעלמים.

אבנים בכליות

אבנים בכליות נוצרות כשהשתן הופך לסמיך מדי עקב הימצאותם של מלחים בריכוז גבוה בתוכו. כשהשתן סמיך, מצטברים בו גבישים שעשויים רובם מהמלחים ושמם הנפוץ הוא אבנים. אם האבנים נמצאות בכליות הן נקראות נפרוליתיאזיס, ואם הן נוכחות בשאר דרכי השתן הן מכונות יורוליתיאזיס.

למעשה, אבני הכליה הם גבישים של מינרלים המסיסים בשתן. האבן נוצרת לרוב בתוך הכליה או השופכן (יורתר), הוא הצינור המוביל את השתן מהכליות אל עבר שלפוחית השתן. האבנים יכולות להשתנות בגודלן, החל מדמויי גרגיר חול זעיר, ועד אבן גדולה בגודל של דובדבן.

אבחון האבנים בכליות מתבסס תחילה על תלונות החולה, הכוללות כאב עוויתי בגב התחתון או בבטן, רגישות בניקוש על פני הגב התחתון, ושיירי דם בבדיקת השתן. בדיקת אולטרסאונד יכולה להראות התנפחות של הכליה (הידרונפרוזיס) שנגרמה בשל חסימת מעבר השתן על ידי האבן, או סימן של צל שיוצרת האבן בתמונה. אם האבן מכילה כמות מספקת של סידן, ניתן לראותה גם בצילום רנטגן.

מרבית האבנים עד גודל של ארבעה מילימטרים יעברו באופן ספונטני בשתן, אך אבנים גדולות יותר יצריכו סיוע רפואי. אם האבן קטנה וגורמת לכאב עז, המטופל יאושפז תחת עירוי נוזלים שמטרתם להגביר את כמות השתן המופרשת ועמה האבנים. במקביל מטופל החולה בתרופות משככות כאב (דוגמת וולטרן לתוך הווריד).

במקרה של מספר אבנים הכלואות בדרכי השתן, מתבצע טיפול בשלושה אופנים. הדרך השכיחה היא באמצעות גלים על קוליים המרסקים את האבנים. בדרך זו הופכות האבנים לגרגירים זעירים, המופרשים מהגוף דרך מערכת השתן. אפשרות אחרת היא יורטרוסקופיה: באמצעות מכשיר דמוי טלסקופ חודרים דרך השופכן (צינור המוביל את השתן מהכליה לשלפוחית) לכיס השתן, עולים לכיוון הכליה ושולפים את האבנים. האפשרות השלישית שמורה לאבנים גדולות ומורכבות וכוללת חדירה ישירה לכליה דרך העור, וריסוק האבנים.

הדגלים האדומים

כאבי בטן חוזרים לרוב אינם מסוכנים, אולם לעתים הם מהווים "דגל אדום" הדורש התייחסות רפואית דחופה. במקרים הבאים יש לפנות לבדיקת רופא ללא דיחוי:

• כשכאבי הבטן עזים או בעלי אופי שונה ואינם חולפים לאחר אקמול ונורופן.
• כשהכאב הוא בבטן הימנית, בין קצה אגן ימין לטבור. נקודה זו מכונה "נקודת מקברני" הסמוכה לאיזור הימצאות התוספתן.
• בעת הקאות מרובות לאחר כל נסיון שתיה, או בעת סימני התייבשות של הילד (אי מתן שתן מעל עשר שעות, בלבול, ישנוניות יתר מעל 12 שעות, חוסר הכרה).
• כשמופיע שלשול דמי או שלשול רירי.
• כשכאבי הבטן נמשכים מעל שלושה ימים.
• כשמופיעים סימנים נוספים הכוללים ירידה במשקל והזעות לילה.
  

ד"ר איתי גל הוא מומחה ברפואת ילדים וכתב הבריאות של ynet.