באמת צריך גם ביטוח בריאות וגם משלים? מדריך

1. אילו סוגי ביטוחי בריאות אפשר לרכוש?

ביטוח הבריאות הפרטי נועד לכסות מצבי חירום רפואיים כמו השתלות, ניתוחים בחו"ל ותרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. כדי לקבל את השירות יש לעבור תהליך חיתום - לחתום על הצהרת בריאות שעל פיה קובעת חברת הביטוח את גובה הפרמיה שיהיה על המבוטח לשלם, או "מחריגה" שירותים שהיא אינה מכסה בשל מצב בריאותי. במקרים מסוימים החברה רשאית לסרב לבטח.

עוד על ביטוחי בריאות:

ביטוח בריאות פרטי: מה שצריך לדעת לפני שחותמים

גרמן נגד חברות הביטוח: "מרוויחות על גב הציבור"

2. האם צריך גם ביטוח משלים וגם ביטוח בריאות פרטי?

3. מדוע נדרשת הצהרת בריאות בעת כניסה לביטוח בריאות פרטי?

4. מה יקרה אם לא אדווח את כל הידוע לי על מצבי הבריאותי?

חברת הביטוח יכולה לסרב לפצות במקרה הצורך. יתרה מזאת, אם יש עניינים מהותיים בנוגע למצב הבריאותי שהמבוטח לא נשאל עליהם אך הם עשויים להשפיע על הביטוח, על המבוטח לגלות אותם מיוזמתו אפילו שלא נשאל לגביהם.

5. האם יש הבדל בין פוליסה ישירה מול חברת הביטוח לפוליסה אצל סוכן הביטוח?

באופן עקרוני לא. הביטוח הישיר אמור לחסוך עמלה של סוכן אך בפועל הפוליסה לא בהכרח זולה יותר. החברות המסורתיות בדרך כלל אינן משווקות פוליסות ללא סוכן ביטוח. נוסף על כך, בשל הכשרתו, לסוכן הביטוח אמור להיות ידע וכן רקע מקצועי רב יותר.

6. אילו סוגי פוליסות קיימות כדי לבטח מצב בריאותי?

פוליסות ביטוח הבריאות הפרטי נחלקות לשני סוגים: פוליסות שיפוי, המקנות החזר כספי אומימון כספי של טיפול רפואי כלשהו כמו השתלה, ניתוח או תרופה, ופוליסות פיצוי, כגון ביטוח מחלות קשות המקנות פיצוי כספי מוסכם וידוע מראש בקרות אירוע רפואי מוגדר.

היתרון בפוליסת פיצוי הוא מימון ההוצאות הנלוות שאינן הוצאות רפואיות ישירות, כגון הפסד השתכרות של מבוטח/ת ובת/בן זוגו/ה. פוליסת השיפוי נותנת מענה לכל סוגי המקרים ובתקרות כיסוי גבוהות.

7. אילו פרקים הכי חשובים בפוליסת הביטוח הפרטי?

ביטוח מצומצם רצוי שיכסה השתלות, טיפולים מיוחדים בחו"ל, ניתוחים פרטיים בישראל ובעולם ומימון תרופות שאינן מכוסות בסל הבריאות

8. מה כדאי לדעת לפני שקונים פוליסה?

פוליסות הבריאות בנויות באופן מודולרי. כלומר, כל אחד יכול לבחור את הפרקים שהוא מעוניין לבטח, החל בפרקים החיוניים (השתלות, ניתוחים, תרופות) ועד חיוניים פחות (טיפולים אמבולטוריים וכו').

באופן כללי על המבוטח להתאים את פוליסת הבריאות למצבו הבריאותי ולהצהיר על כל בעיות הבריאות. כמו כן, יש להתאים את הכיסויים ליכולות הכלכליות (מאחר שביטוח רפואי הוא ארוך טווח, רצוי להימנע ממצב עתידי של אי יכולת לעמוד בתשלומי הביטוח).

בכל פוליסה מומלץ לוודא שרשימת הרופאים שבהסכם רחבה וכוללת רופאים בכירים וידועים, שרשימת הסייגים והחריגים בפוליסה קצרה והכרחית, ולבדוק מה גובה ההשתתפות העצמית.

חשוב לבדוק מה כולל הביטוח(צילום: shutterstock)

9. לפי מה נקבע גובה הפרמיה?

הפרמיה (גובה התשלום עבור הביטוח) מושפעת מהכיסויים בפוליסה, גיל המבוטח (ככל שמתבגרים, הפרמיה עולה), מצבו הרפואי של המבוטח (מחלות מייקרות את הפרמיה) ומין המבוטח (גברים משלמים יותר בפוליסת פיצוי כי הם חולים יותר, נשים משלמות יותר בביטוח סיעודי כי תוחלת החיים שלהן גבוהה יותר).

10. האם אפשר לבטל החרגה רפואית?

כאשר אדם מצהיר על מחלה בעת הצטרפותו לביטוח בריאות פרטי, חברת הביטוח יכולה לקבוע סעיף החרגה בפוליסה שלפיו מחלה קיימת לא תבוטח. אפשר לנסות לבטל החרגה אם חל שינוי במצב הבריאותי או בנסיבות אחרות הרלוונטיות לביטוח (כגון עיסוק). אפשר גם לבקש לשלם פרמיה גבוהה יותר על ביטוח המחלה.

11. מהי תקופת אכשרה?

התקופה שמיום רכישת הפוליסה ועד כניסת הכיסויים הביטוחיים לתוקף. מטרתה לסנן אנשים שרכשו ביטוח מיד לאחר גילוי מחלה. ברוב המקרים תקופת האכשרה עומדת על שלושה חודשים לכל מקרה, ו־12 חודשים לטיפולים ולבדיקות הקשורים להיריון.

12. האם אפשר להעביר תקופת אכשרה בביטוח המשלים לביטוח הבריאות הפרטי?

13. האם באפשרותי לשנות את ביטוח הבריאות הפרטי שלי בהתאם לגילי ולצרכיי?

ביטוחי הבריאות הם בדרך כלל מוצרי מדף שאי אפשר לשפרם, אך אפשר לרכוש פרקים בפוליסה לפי בחירה: השתלות, ניתוחים, תרופות, ייעוצים, בדיקות יקרות, רפואה משלימה וכן הלאה.

14. האם אפשר להקפיא ביטוח?

אי אפשר להקפיא ביטוח בריאות.

15. איך עוברים מחברת ביטוח אחת לשנייה?

לרוב סוכן הביטוח או נציג חברת ביטוח ישירה ידאגו למילוי הטפסים המתאימים ולמעבר. אם המצב הבריאותי אינו תקין, חשוב לוודא טרם המעבר שחברת הביטוח החדשה תקבל אתכם בתנאים טובים.

כמו כן, אל תבטלו את הפוליסה הקודמת לפני סיום תקופת האכשרה בפוליסה החדשה. אמנם המשמעות היא תשלום כפול במשך שלושה חודשים, אך בדרך כלל יסכימו לבטל את תקופת האכשרה בפוליסה החדשה אם מגיעים עם פוליסה קיימת.

16. האם אפשר לשדרג את פוליסת הבריאות וכל כמה זמן כדאי לעשות זאת?

אפשר לשדרג ככל שרוצים, בהתאם ליכולות הכלכליות ולמצב הבריאותי. מדי כמה שנים נעשים שדרוגים לתוכניות הביטוח ומוצעים כיסויים חדשים ומשופרים שאפשר להוסיף.

17. מתי צריך לפנות לביטוח: לפני מקרה הביטוח או אחריו?

כשמדובר בניתוח או בטיפול רפואי מתוכנן כדאי לפנות לפני כדי לבחון את הזכויות ואת אופן מימושן. אם אי אפשר לפני המקרה או במהלכו, יש לפנות מיד לאחר קרות המקרה. מידע על טופס התביעה ועל האישורים הרצויים נמצא באתרי המבטחים או שאפשר לקבלו בפנייה למוקד או לסוכן הביטוח.

18. מה אפשר לעשות במקרה שחברת הביטוח לא מאשרת את התביעה?

אפשר לפנות לסוכן הביטוח או לייעוץ משפטי כדי להעריך את סיכויי הצלחת התביעה בבית משפט או בהגעה להסדר ללא תביעה.

19. מי מפקח על הביטוחים?

20. אני צעיר, האם כדאי לי לעשות ביטוח סיעודי?

בהחלט כן. ככל שמצטרפים לביטוח בגיל צעיר יותר, הפרמייה נמוכה יותר וניתן לקבע את מחיר הפוליסה לכל שנות הביטוח. כמו כן תאונות ומחלות עלולות להביא חלילה למצב סיעודי גם בגילאים צעירים.

21. מה ההבדל בין ביטוח בריאות במקום העבודה לביטוח בריאות פרטי?

על פי רוב, הביטוחים הקבוצתיים זולים יותר ולעתים תנאיהם משופרים יותר, אבל לא

כל מקרה, אם אין ביטוח בריאות פרטי, מומלץ להצטרף. אם קיים ביטוח פרטי, כדאי להשוות את התנאים ואת המחיר.

22. התחתנו ולשנינו יש פוליסת ביטוח בריאות. האם כדאי לאחד את הפוליסה לזוגית/משפחתית?

ביטוח הבריאות הוא אישי ואין משמעות אמיתית לפוליסה משותפת.

23. האם ילד צריך ביטוח בריאות?

בהחלט. בדרך כלל ילד לא סובל מבעיות בריאות ולכן צירופו לביטוח ייעשה בקלות וללא החרגות. יש מקרים שבהם ידרשו כי הילד יכוסה רק במסגרת הפוליסה של ההורה.

ייעוץ מקצועי: משרד הבריאות; עו"ד כפיר דיין דובב המתמחה במיצוי זכויות מבוטחים מול חברות הביטוח; ד"ר אודי פרישמן, מומחה למדיניות בריאות (לשעבר סמנכ"ל בית החולים אסותא ומנהל אגף הבריאות בקבוצת הפניקס); עו"ד ירון אליאס, מומחה לדיני ביטוח ומחבר הספר "ביטוח בריאות פרטי בראי המשפט"