הרופא הבורר בביטוח: לחצו עלי חזק

תאגידי הביטוח אוהבים להיאחז בפוליסות שלהם. מדוע? משום שהן כוללות סעיפים עם תנאים, סייגים וחריגים שלרוב מרוקנים את זכויות המבוטחים מתוכן. ומה קורה כאשר הפוליסה מכילה בכל זאת איזשהו סעיף המיטיב עם המבוטחים? לא קשה לנחש. מיד נראה.

ר' הוא חולה סוכרת. לפני 4 שנים מצבו הרפואי הסתבך. הרופאים נאלצו לכרות את כף רגלו השמאלית. הביטוח הלאומי העניק לו 74 אחוזי נכות לצמיתות.

ר' מבוטח בפוליסת ביטוח בריאות קבוצתית של עובדי הרכבת בחברת הביטוח כלל. הפוליסה מבטיחה תשלום חודשי של 3,500 שקל לכל עובד אשר "מצבו הרפואי" מקנה לו נכות העולה על 20 אחוז. התשלום מוגבל למשך חמש שנים כל עוד המבוטח ממשיך לעבוד ברכבת.

ר' פנה אל כלל עם אישור הביטוח הלאומי על שיעור נכותו. כלל החלה לשלם אולם כעבור שנה הפסיקה את התשלום. היועץ הרפואי, הודיעו מסלקי התביעות בכלל למבוטח, החליט כי מצבך השתפר.

ר' פנה לבית משפט השלום בחיפה. התיק הונח על שולחנו של השופט אורי גולדקורן. במשפט הסתבר כי עובדי הרכבת קיבלו בפוליסה צ'וּפָּר. כדי לחסוך התכתשויות בבתי משפט, מינו להם את ד"ר אודי פרישמן כ"יועץ רפואי" שעל פיו יישק דבר. "בכל מקרה של חילוקי דעות בנוגע לזכאותו של מבוטח יוכרעו חילוקי הדעות על ידי היועץ ד"ר אודי פרישמן שהחלטתו סופית ומחייבת את הצדדים". בפועל הסתבר כי הצ'ופר משמש כיסוי לפרשנות שגויה מכוונת של פוליסת הביטוח הקבוצתית.

על פי מה קבעת במכתב הפסקת התשלומים כי מצבו הרפואי של המבוטח השתפר, נשאל ד"ר פרישמן בחקירתו הנגדית בבית המשפט.

לא הייתי שותף לניסוח מכתב הפסקת התשלומים, העיד ד"ר פרישמן. מעולם לא בדקתי את המבוטח ולא ידוע לי אם אכן חל שינוי במצבו הרפואי. "יכול להיות שהבעיה פה ברמת הפקידים שכלל מעסיקה".

ד"ר פרישמן הודה כי הופעלה עליו "מערכת לחצים לא פשוטה מכיוונים שונים", לכן הקים ועדה אשר באמצעותה מימש את סמכויותיו כיועץ.

ועל פי מה קבעה הוועדה אם המבוטחים זכאים לתשלום, נשאל ד"ר פרישמן. לא על פי הפוליסה, השיב פרישמן. על פי הפוליסה רק מצבו ונכותו הרפואיים של המבוטח קובעים את זכאותו, ואילו אנחנו נדרשנו לקבוע את זכותו על פי מצבו ונכותו התפקודיים. במילים אחרות, הוועדה שללה תשלומים ממבוטחים על בסיס תנאים שכלל לא מופיעים בפוליסה. כך הודה ד"ר פרישמן.

המבוטח זכה בדין, אבל חברת הביטוח הרוויחה

השופט גולדקורן לא התקשה לקבוע כי לא היה כל צידוק להפסקת התשלומים. "דברי היועץ מעל דוכן העדים לפיהם אין ביכולתו להסביר את מכתב הפסקת התשלומים ולומר אילו תנאי זכאות שבפוליסה הפסיקו להתקיים במבוטח, לא רק שלא שמטו את הקרקע מראיות המבוטח כי מצבו הרפואי לא השתנה, אלא דווקא חיזקו את המסקנה כי לא הייתה כל התפתחות שהצדיקה קביעה אודות שינוי במצבו הרפואי והקטנת שיעור הנכות הרפואית מתחת ל- 20 אחוז".

למרות חשיפת ההתנהלות העגומה ומערכת הלחצים הכבדה שהופעלה על היועץ שתוצאתן הייתה בדיקת זכויות העובדים תוך התעלמות מתנאי הפוליסה, לא הסכים השופט גולדקורן לחייב את כלל בריבית עונשית. "הטיעון של כלל התבסס על פרשנותה לתנאי הפוליסה. גם אם מצאתי לדחות פרשנות זו, אין אני סבור כי היא נטענה בחוסר תום לב".

ר' זכה בדין אך כלל הרוויחה. היא הרוויחה את תגמולי הביטוח של כל המבוטחים האחרים שתביעותיהם נדחו כך סתם שלא כדין. עוד דוגמה להתנהלות מקפחת מבוטחים שבשורה התחתונה השתלמה לתאגיד הביטוח.