5 דילמות: סרטן שד אצל נשים מבוגרות
גילוי סרטן שד בקרב נשים מבוגרות מעלה שאלות ייחודיות. כירורגית שד בכירה מפרטת בנוגע להבדלים בקבלת ההחלטות והטיפולים כאשר מתגלה סרטן שד בקרב מבוגרות לעומת נשים צעירות ומספקת כלים לבחירת הטיפול המתאים ביותר
תוחלת החיים של בני האדם עולה ועמה שיקולים חדשים, שנכנסו למערכת הבריאות, בכל הנוגע לגבי דבר הכדאיות לטפל או לא לטפל במקרים מסוימים ומהו הטיפול המתאים ביותר עבור נשים, שלקו בסרטן השד בגילאיים מבוגרים.
בדיוק כמו כול מחלה אחרת, גם בסרטן השד חלק מהשיקולים במתן טיפול רפואי מסוים נגזרים מגיל המטופלת. שליש ממקרי סרטן השד מתגלים אצל נשים בגילאי 70 ומעלה, ועולה השאלה כיצד מתאימים טיפול יעיל עבור אוכלוסייה זו בעלת דגשים ייחודים לה.
לרוב, נשים מבוגרות לוקות בסרטן שד פחות אגרסיבי ובעל קולטנים לאסטרוגן. עדיין ישנם מקרי סרטן אגרסיביים גם בקרב קבוצה זו. יש לקחת בחשבון את תוחלת החיים, בבריטניה למשל, תוחלת החיים לאישה בת 70 היא 16 שנה, כלומר טיפול מאריך חיים לעומת טיפול בדגש איכות חיים בהחלט רלוונטי.
הטיפולים בסרטן השד מגוונים, ויכולים לכלול ניתוח כריתה של הגוש הסרטני בלבד, כריתה מלאה של השד, הקרנות לשד, מתן כימותרפיה משלימה, טיפול אנדוקריני וטיפול ביולוגי. סקירה בינלאומית מקיפה, שהתפרסמה לאחרונה, ניסתה לבחון את יעילות הטיפולים בסרטן שד בשלב מוקדם בקרב נשים מבוגרות מעל גיל 70.
עוד במדור - דו"ח: ממה מבוגרים הכי מוטרדים?
הדילמה: האם לנתח בגיל מבוגר?
ניתוח כריתה: הטיפול המרכזי בסרטן השד הוא ניתוח הרחקת הגוש בלבד (למפקטומיה) או הסרת השד כולו (מסטקטומיה). השיקולים במתן טיפול ניתוחי עבור נשים מבוגרות נובע בשל סיכון גבוה יותר לסיבוכים כתוצאה מניתוח בכלל והרמה מלאה בפרט. ממצאים מראים כי בפועל מרבית הנשים המבוגרות, שעברו ניתוח, שרדו את הניתוח בשיעור גבוה עם תחלואה נמוכה וכמעט ללא תמותה.
יש לקחת בחשבון, כי בעוד נשים צעירות מעדיפות לעבור ניתוח משמר שד, קרי כריתה חלקית בליווי הקרנות, נשים מבוגרות נוטות לכריתה מלאה.
ניתוח בלוטת לימפה: בעבר ניתוח כריתת בלוטות לימפה בבתי השחי היה נפוץ. כיום הגישה הרווחת היא לקיחת דגימה של בלוטת הזקיף בקשרי הלימפה. מחקרים הראו כי לגיל המטופלת אין השפעה על בחירת סוג הניתוח בניתוח זה.
- מסקנה: כל אישה מעל גיל 70 יכולה לעבור ניתוח. הסרת הגידול מהגוף הוא הטיפול האופטימלי לטיפול בסרטן השד. במידה ולגידול ישנם קולטנים להורמון הנשי אסטרוגן יומלץ לעבור ניתוח לכריתת הגידול ומתן טיפול תרופתי משלים.
עוד במדור: סוד החיים בגיל 78: "פעילות גופנית היא כוח מרפא"
הדילמה: איזה טיפול משלים מתאים בגיל מבוגר?
הקרנות: טיפולי הקרנות ניתנים כטיפול נלווה במקרים בהם מתבצעת כריתת הגוש הסרטני בלבד, במטרה להפחית את הסיכון להישנות מקומית של הגידול בשד. טיפול זה ניתן בעקבות מחקרים שהראו כי במקרים של ניתוחי למפקטומיה נרשמה חזרה מקומית של הגידול. לציין, כי תוחלת החיים אינה מושפעת מסוג הניתוח.
הקרנה בשילוב טיפול אנדוקריני אנטי-הורמונלי: לנשים עם סרטן בעל קולטנים לאסטרוגן ניתן טיפול הורמונלי באמצעות טמוקסיפן. במחקר אקראי בו חולקו נשים לשתי קבוצות, אחת מהן קיבלה תוספת הקרנות והשנייה לא, נמצא כי אלה בקרב נשים שטופלו הורמונלית בלבד נרשמו 9% הישנות מקומית, לעומת 2% בקרב הקבוצה שטופלה גם באמצעות הקרנות. לציין, כי תוחלת החיים לא הושפעה מסוג הטיפול.
טיפול כימותרפי: טיפול זה נמצא פחות מועיל בסרטן השד ככל שגיל האישה עולה. חשוב לציין, כי יתכן ובמקרים מסוימים מדובר במתן טיפול משלים יעיל אך אין דרך לנבא זאת.
טיפולים ביולוגיים: במקרים בהם הגידול הסרטני בעל קולטנים מסוג HER-2 ניתן לטפל באמצעות הרספטין. הבעיה במתן טיפול זה בקרב נשים מבוגרות נובע מהשילוב של טיפול כימותרפי בשילוב הרספטין שעלול להזיק ללב.
- המסקנה: תלוי מהי תוחלת החיים.
דילמה: מה המצב הבריאותי הכולל?
בבואנו לשקול את כלל האפשרויות ולבחור את הטיפול המתאים ביותר עבור מטופלת יש לקחת בחשבון מהי תוחלת החיים הצפויה של המטופלת. כמו כן, מה מצב בריאות העצם, כאבים בשרירים ובשלד, והאם היא סובלת ממחלות נוספות.
תוחלת חיים ארוכה: יש לנקוט בטיפול מאריך חיים ולהתאים פרוטוקול טיפול בהתאם למצב המטופלת וסיבוכים אפשריים הכרוכים בגילה ומצבה הרפואי הכללי, כולל האפשרות למתן טיפולים כימותרפיים.
תוחלת חיים קצרה: במידה ותוחלת החיים צפויה להתקצר, בשל גיל המטופלת או מחלות רקע נוספות, ניתן לבחור בטיפול אנדוקריני אנטי-הורמונלי. אמנם קיימת סבירות מסוימת שהגידול המקומי יחזור, עם זאת הוא קל יותר לביצוע ומספק איכות חיים טובים לאישה. טיפול מעין זה יכול להינתן רק במידה והגידול בעל קולטנים חיוביים לאסטרוגן. מחקרים הראו כי טיפול משלים באמצעות טמוסקיפן במשך חמש שנים הפחית את הסיכון להישנות מקומית ב-39%, והסיכון לתמותה ב-31%.
- מסקנה: קשה לספק מסקנה אחת בלבד באשר לטיפול המתאים ביותר עבור אישה מעל גיל 70, ויש לקחת בחשבון שיקולים רבים, כמו תוחלת החיים הצפויה בהתאם לגיל המטופלת, מחלות רקע, מצבה הכללי, מצבה החברתי, המשפחתי, יכולת תפקודית וקוגנטיבית.
כן, יש לקחת בחשבון את סיכויי ההישרדות של האישה בעבור כל טיפול, יכולתה לעמוד נפשית בכל אחד מהם ואת רצונה האישי. אמנם שיקולים אלה נכונים לגבי טיפול בסרטן השד גם בנשים צעירות, אך ישנם מאפיינים בולטים שישפיעו על קבלת ההחלטות ואופן הטיפול בגיל השלישי.
עוד במדור: מהו הסוד של האנשים המבוגרים שנראים צעירים לגילם?
דילמה: מה אומרים המחקרים?
מחקר איטלקי-אמריקאי, שפורסם בשנת 2002 במגזין NEJM, ביקשו לבדוק את יעילות הטיפול לאורך זמן, במשך 20 שנה עקבו החוקרים אחרי המטופלות, שליש מהן עברו, שליש עברו כריתה חלקית של הגוש הסרטני בלבד, שליש עברו כריתת שד מלאה ושליש עברו כריתת הגוש הסרטני והקרנות לשד.הממצאים הראו כי בקרב נשים, שעברו כריתת הגוש הסרטני בלבד, הופעה חוזרת של גידול בשד הייתה הגבוהה ביותר. הנמוכה ביותר נרשמה בקרב נשים שעברו כריתת שד מלאה עם הקרנה. ומכאן, שזהו הטיפול המומלץ ביותר עבור נשים שלקו בסרטן השד. כמו כן, החוקרים מצאו כי אין קשר בין סוג הטיפול לבין הופעה חוזרת של גושים נוספים או גרורות.
הקרנות בגיל מבוגר הכרחי? מחקרים הראו כי בקרב נשים 70 ומעלה הסיכון של הישנות מקומית של סרטן השד לאחר כריתה חלקית נמוך במיוחד, ולכן הסיקו כי טיפול בהקרנות אינו הכרחי. במחקר קליני בקרב נשים בנות 70 ומעלה, שחלו בלוקמיה קבוצה B (CALGB) CALGB 9343 בשלב 1 של סרטן השד, קולטן (ER) אסטרוגן סרטן שד חיובי, שעבור ניתוח הסרת הגוש הסרטני בלבד וקיבלו טמוקסיפן, מחציתן קיבלו טיפול נוסף בהקרנות ומחציתן לא, בחלוקה אקראית.
במשך עשור החוקרים עקבו אחרי הנשים, ומצאו כי הממצאים הראו כי אכן חלה ירידה בסיכון להופעה חוזרת של המחלה בשד, אולם הם לא הורידו את הסיכון לכריתה או מוות. מכאן, שהחוקרים הסיקו כי קרינה לא נמצאה כטיפול מתאים עבור מטופלות אלו ולא שינתה את אחוזי ההישרדות.
מחקר אמריקאי אחר, שפורסם במגזין CANCER, על ידי רופאי בית החולים M. D. Anderson Cancer Center ביוסטון טקסס, בחן 7,403 נשים בנות 79-70 שלקו ב-CALGB, קולטן אסטרוגן חיובי סרטן השד עם גידולים פולשניים בגודל עד שני ס"מ ובלוטות לימפה נקיות מגידול.
החוקרים בדקו את פרוטוקול הטיפולים שנשים אלו קיבלו, ויצאו עם סדרת מסקנות, לפיהן טיפול בהקרנה נמצא יעיל והפחית ב-60% ומעלה את הסיכון לכריתת שד. זאת, על סמך הממצא כי 6.5% מהנשים שלא הוקרנו עברו כריתת שד לעומת 3.2% שטופלו בהקרנות.
לעומת זאת, במחקר CALGB 9343 הממצאים הראו ירידה של 50% בלבד לכריתת שד, עם נתון של 4% שלא הוקרנו לעומת 2% שהוקרנו. יתכן והשוני נובע מהתייחסות של המחקר השני להקרנות של בלוטות הלימפה בבתי השחי, שתרמו לאריכות החיים.
דילמה: איך ממליצים על טיפול?
סקירת המאמרים מעלה את שאלת היעילות וכיצד מתרגמים אותה לכדי מתן טיפול אופרטיבי בפועל. כיצד ניתן לנבא האם האישה המטופלת ומהלך המחלה שלה ייכנסו לאיזו קטגוריה של אחוזי הצלחה או הסתברו להישנות, כריתה או תמותה. וכאן נעוצה הדילמה של קבלת ההחלטות למעשה, כיצד ניתן להתאים טיפול כשרב הנסתר על הגלוי.הלוואי ידענו לנבא האם מטופלת מסוימת נמצאת באותה קבוצה של 92.7%, וניתן להמליץ לה על קבלת טיפול שאינו כולל הקרנות ולדעת שהמחלה לא תחזור. ולהפך, אישה שתעבור הקרנות ולמרות זאת תתרחש חזרה מקומית של המחלה. מדובר על 3.1%-2% נשים שכתוצאה מההקרנות באמת נרשמה הצלחה והגידול לא חזר.
מדובר בשאלת השאלות כאשר רופא מתבקש להמליץ על טיפול, הבדלים אלו במסקנות מסבירים מדוע רופאים שונים ימליצו על טיפולים שונים עבור מקרה ספציפי. אין נכון או לא נכון, אין אמת אחת, שכן הנתונים מציגים מסקנות שונות, וכל רופא וכל חולה צריכים לקחת בחשבון את כל מערכת השיקולים, ומה שלא יהיה, לקבל החלטה אמיצה לגבי הטיפול שיינתן.
הכותבת הינה כירורגית שד בכירה במרכז הרפואי ליידי אסיא מקבוצת אסיא מדיקל, ומנהלת המכון לבריאות השד באסף הרופא
צפו: שיתוף מהלב - 4 סיפורים מרגשים על גילוי והתמודדות עם סרטן שד
לפנייה לכתב/ת 
