מהפך: תלונות נגד קופ"ח - בכללית הכי פחות, מכבי שנייה
אחרי שנים שמכבי הובילה עם מספר התלונות הנמוך ביותר, עוקפת אותה קופ"ח כללית ועולה למקום הראשון והטוב. עוד על פי נתוני דו"ח נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנים 2013-2014 - מאוחדת עם כמות התלונות הגבוהה ביותר
עלייה במספר הקבילות נגד קופות החולים: כך עולה מנתוני דו"ח של נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנים 2013-2014 שמתפרסם היום (ד'). בתקופת הדו"ח התקבלו למעלה מעשרים אלף פניות לנציבות הקבילות על קופות החולים, וניתן, כאמור, לראות כי נמשכת עליית מספר הקבילות משנה לשנה.
מתוך סך הקבילות נגד קופות החולים בהן הסתיים הטיפול בנציבות בתקופת הדו"ח, 27.2% מהקבילות בשנת 2013 נמצאו מוצדקות ו-25.3% בשנת 2014 . בנוסף, ב-12.1% מהקבילות בשנת 2013 וב-13.1% מהקבילות בשנת 2014, הבעיה באה על פתרונה לאחר התערבות הנציבות.
הדו"חות בשנים קודמות
נגד איזו קופ"ח נרשמו הכי הרבה תלונות ב-2008?
קומבינת הקופות: התרופות בסל - החולים לא מקבלים
דו"ח: על איזו קופ"ח התלוננתם הכי הרבה?
כללית: הקופה בעלת שיעור הקבילות הנמוך ביותר
בקבילות נגד שירותי בריאות כללית ניכרה בשנים האחרונות ירידה כמעט רציפה בשיעור הקבילות לנפש. בשנים 2013-14, קופת חולים כללית הייתה הקופה בעלת שיעור הקבילות הנמוך ביותר (5.6 ו- 6.3 ל- 10,000 נפשות בשנים 2013 ו- 2014 בהתאמה).
נגד קופת חולים מאוחדת חלה עלייה בשיעור הקבילות בתקופת הדו"ח - העלייה בולטת במיוחד בשנת 2014. בשנה זו, קופת חולים מאוחדת היא הקופה בעלת שיעור הקבילות הגבוה ביותר (10.0 ל-10,000 נפשות מתוקננות).
לעומת זאת, במכבי שירותי בריאות, שהייתה במשך שנים ארוכות הקופה בעלת שיעור הקבילות הנמוך ביותר וגם בעלת שיעור הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר, החל משנת 2009 חל גידול בשיעור הקבילות שהוגשו נגד הקופה.
בשנת 2013 נצפתה יציבות במספר הקבילות המתוקננות נגד הקופה ובשנת 2014 חלה עלייה מסוימת, אך בכל מקרה, היא הקופה השנייה לאחר כללית במדידת שיעור הקבילות הנמוך על בסיס נפשות מתוקננות - (6.8 ו- 8.0 ל- 10,000 נפשות מתוקננות בשנים 2013 ו- 2014 בהתאמה). מדידת נפשות "מתוקננות" היא שיטת חישוב שמבצע משרד הבריאות, לפיה מתבצע התקצוב עבור כל מבוטח.
בקופת חולים לאומית בשנת 2013 נשמרה יציבות במספר הקבילות לנפשות מתוקננות. (8.4 ל-10,000 נפשות מתוקננות). בשנת 2014 חלה עלייה גם בשיעור הקבילות גם לגבי קופת חולים לאומית (9.3 ל-10,000 נפשות מתוקננות).
בהסתכלות כללית על כל קופות החולים מספר הקבילות ל-10,000 נפשות גדל בשנת 2014 בהשוואה לשנת 2013. סך הכל מספר הקבילות המתוקננות נגד כלל קופות החולים, שעמד על 6.3 ל-10,000 נפשות מתוקננות בשנת 2013 , הגיע ל-7.4 ל-10,000 נפשות מתוקננות, בשנת 2014.
בשנת 2014 שיעור הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר מתוך סך הקבילות שהוגשו נגד כל אחת מהקופות, היה נגד קופת חולים מכבי (23.3%) ולאחריה נגד קופת חולים לאומית (23.6%). בשנה זו, שיעור הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר מתוך סך הכל הקבילות שהוגשו נגד כל אחת מהקופות, היה נגד קופת חולים מאוחדת (27.8%) ולאחריה נגד קופת חולים כללית (25.9%).
מרבית הקבילות (65% ו- 67%) היו בנושא סל הבריאות. התחומים שהיוו בתקופת הדו"ח מוקדים בולטים לתלונות היו: שירותי חירום (פניות לחדר מיון והסעה באמבולנס) ובדיקות דימות (בעיקר MRI ו- PET CT).
קבילות בנוגע לתשלום לשירותי החירום
בנושא שירותי החירום רבות מהקבילות עוסקות בנטל הכבד של מאות שקלים המוטל על המבוטחים במקרים בהם פנו לחדר המיון ובדיעבד הסתבר להם שאינם זכאים למימונו. מבוטחים רבים גם הלינו על ליקויים בשירות הטלפוני הניתן להם או כי לא ידעו על החלופות העומדות בפניהם.
לדברי הנציבה ד"ר אסתר בן חיים, הרושם העולה מן הקבילות הוא של גישה הולכת ומחמירה מצד הקופות וצמצום האישורים הניתנים בדיעבד למי שפנה למיון ללא הפניה.
"יש לציין כי גם כאשר מאושרת בסופו של דבר בקשתו של המבוטח, אם עד לאישור המיוחל הוא נאלץ לעבור בדרך חתחתים, הדבר מותיר לאחריו תחושת אכזבה ופגיעה באמון, שנמשכים גם לאחר קבלת השירות", כותבת בן- חיים בדו"ח. "בקבילות כאלו חשוב להפיק את הלקחים המתאימים ולהביא לשינוי למניעת הישנות ליקויים מסוג זה גם ביחס למבוטחים אחרים".
על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, יכול מנכ"ל משרד הבריאות לאכוף את החלטת הנציבות בקבילות שנמצאו מוצדקות. בתקופת הדו"ח היה מקרה אחד בלבד בו נדרש הליך אכיפה שכזה.
במשרד הבריאות קוראים לכל ציבור המבוטחים לא להסס לעשות שימוש בזכות השמורה לכל מבוטח, לפנות לנציבות בעת הצורך. על מנת למצות את הזכויות של כל מבוטח ומבוטח ובמטרה להביא ליקויים על תיקונם לטובת כלל המבוטחים.
שר הבריאות אמר בוועדה לפניות הציבור: "פניות הציבור הן בראומטר לתחושות הציבור ואנו לומדים המון מפניות שמגיעות מהציבור. אני בעד חיזוק נציבת הקבילות ומשרד הבריאות משקיע רבות ביחס לטובת פניות הציבור ורואה בכך ערך עליון.
"אני מציע לקבוע שכל דוחות קבילות הציבור של כל משרדי הממשלה יידרשו להציג את הדוחות הרשמיים בוועדה לפניות הציבור. מכניסתי לתפקיד לפני כ5 חודשים טופלו בלשכתי מעל 13 אלף פניות ציבור. זה שיא של כל הזמנים וזה מצביע כמה הנושא חשוב ואקוטי לשירות הציבור".
השר הודיע כי מהדוח הבא יופיע פרק מיוחד בנושא הרפורמה בבריאות הנפש, בשל חשיבות הנושא וריבוי הפניות בנושא בשל הרפורמה שיצאה לדרך.
"מודעות הציבור תסייע במימוש זכויותיו"
שירלי זילבר, מנכ"לית האגודה לזכויות החולה, אמרה בתגובה לנתוני הדו"ח: "אנו מברכים את קופ"ח כללית על כך כי היא ממשיכה להיות הקופה בעלת שיעור הקבילות היחסי הנמוך ביותר, אך רואים בדאגה את מגמת העלייה המתמשכת במספר הקבילות המוצדקות לנפש ובמיוחד את העלייה התלולה במאוחדת.
"בין הנושאים השונים העולים מהדו"ח, בולט השנה נושא הטיפול התרופתי לחולים אונקולוגיים, שלא אחת נדחים על ידי קופת החולים בבקשתם לקבלת טיפול תרופתי למחלתם. אנו תקווה כי יוזמת משרד הבריאות להחזיר את התרופות מצילות החיים לביטוחים המשלימים של קופות החולים, תתן מענה עבור פניות אלו, באופן שיאפשר טיפול תרופתי זמין ונגיש לחולים אלו.
"עוד עולה מהדו"ח כי נושא בחירת השירותים ("הסדרי הבחירה"), הוא הנושא השני בהיקפו, ובשנת 2014 הוכפלו מספר הפניות לנציבות בנושא, בהשוואה ל- 2011-2012 . כיום לצערנו רוב קופות החולים אינן מפרטות את הסדרי הבחירה שלהן, כפי שחויבו על ידי חוזר משרד הבריאות. האגודה קוראת למשרד הבריאות לפקח על התנהלות הקופות בסוגיה זו כנדרש.
בנוסף, מנתוני הדו"ח לפיהם כ- 30% מהפניות לא היו מוצדקות. כיום התשובות הניתנות ע"י הקופות אינן מאפשרות לפונה להבין את סיבת הדחייה ולכן על משרד הבריאות להנחות ולחייב את קופות החולים לנמק ולהסביר למטופל את סיבת הדחייה בצורה בהירה ובלשון ברורה ובכך למנוע ממנו סבל ותסכול מיותרים.
"כמו כן, כפי שקבע משרד הבריאות בחוזר שהעביר לקופות החולים בימים האחרונים, ישנה חשיבות רבה ביידוע המטופל על זכותו לפנות בערעור על החלטת הקופה, בין אם לועדת חריגים, נציבות קבילות הציבור בקופת החולים או במשרד הבריאות. אין ספק כי מודעות הציבור לזכויותיו תסייע לו במיצוין ובמימושן מול הגופים השונים במשרד הבריאות".
תגובות הקופות
מלאומית שירותי בריאות נמסר בתגובה:
"לאומית שירותי בריאות הציבה את השירות האיכותי ללקוחותיה כערך עליון. במסגרת זו הוקם אגף שירות בלאומית ונעשים מאמצים חוצי ארגון לשיפור איכות השירות ולטיפול מיטבי בתלונות הלקוחות. יש להדגיש כי פרמטר מרכזי בדו"ח הוא אחוז התלונות המוצדקות מתוך סה"כ התלונות ואכן, לאומית שירותי בריאות מפגינה שיפור עקבי בתחום זה בכל השנים האחרונות. דו"ח הנציבה בעמוד 16 מאשר זאת ואני מצטט "בבחינת שיעור הקבילות שנמצאו כמוצדקות נמצא כי בשנת 2013 שיעור הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר מתוך סך הקבילות שהוגשו נגד כל אחת מהקופות היה נגד קופת חולים לאומית (25.3%). כמו כן, בשנת 2014 המשיכה לאומית במגמת השיפור וגם דו"ח הנציבה באותו עמוד קובע כי שיעור הקבילות המוצדקות נגד לאומית המשיך לרדת ועמד על 23.6%. לאומית תמשיך להעניק שירות רפואי מקצועי ואיכותי לכלל לקוחותיה, תוך הקפדה על כללי סל הבריאות והוראות משרד הבריאות".
מקופת חולים כללית נמסר בתגובה לנתונים:
"אנו שמחים על כך שממצאי הדו"ח השנה, כמו בשנים קודמות, מלמדים כי בכללית המטופל בידיים טובות, הוא מודע ומממש את זכיותיו ומקבל שירות איכותי ומקיף. הלקוח הוא במרכז העשייה שלנו. בקבילות נגד שירותי בריאות כללית ניכרה בשנים האחרונות ירידה כמעט רצופה בשיעור הקבילות לנפשות מבוטחות או מתוקננות, מגמה זו החלה עוד בשנת 2008. גם בתקופת הדו"ח הנוכחי , בחישוב לפי נפשות מתוקננות נותרה "כללית" הקופה בעלת שיעור הקבילות היחסי הנמוך ביותר. בתקופת הדו"ח המשיכה הירידה שהחלה עוד ב-2008, של קופ"ח כללית בשיעור היחסי של קבילות נגדה, הירידה היא הן עפ'י יחס קבילות לנפשות מתוקננות והן עפ'י יחס קבילות לנפשות מבוטחות והיא הקופה בעלת שיעור הקבילות היחסי הנמוך ביותר בשני הבסיסים".
מקופת חולים מכבי נמסר בתגובה:
"הנתון החשוב ביותר בדו"ח הוא שיעור הפניות המוצדקות שמצא כי למכבי שיעור הפניות המוצדקות הנמוך ביותר בארבע השנים האחרונות והינו 23.3% מהפניות שהוגשו. נתון זה עומד בהלימה לנתוני מכון ברוקדייל שמצא כי שביעות הרצון של חברי מכבי היא הגבוהה ביותר מבין הקופות ועומדת על 96%. אנו מברכים על עבודת הנציבה ופרסום הדו"ח שמאפשר לנו להמשיך ולהשתפר אפילו עוד יותר לטובת החברים".
מקופת חולים מאוחדת נמסר:
"מאוחדת רואה בדו"ח נציבות הקבילות כלי ניהולי חשוב לשיפור. הנהלת הקופה תקיים דיונים מעמיקים בממצאים ותגבש דרכי פעולה לשיפור המצב על אף מגבלות התקצוב החמורות שמושתות על הקופה לנוכח התקצוב בחסר של מערכת הבריאות הציבורית".
לפנייה לכתב/ת 
