איזה תרופות כלולות בביטוח הרפואי? כך תדעו מהן זכויותיכם

בשיתוף סופר-פארם

האגודה לזכויות החולה, בשיתוף משרד הבריאות, מציינים את חודש נובמבר כחודש המודעות לזכויות החולה בישראל. במהלך החודש, משרד הבריאות וארגוני החולים יפעלו להגברת המודעות לחוק זכויות החולה בישראל.

אז איך תדעו האם אתם מקבלים את הזכויות שאתם זכאים להן? הנה, שאלות ותשובות שיסייעו לכם להכיר את זכויותיכם בקבלת טיפולים ושירותים רפואיים.

קיראו עוד כתבות במדור פארם נט

1. איך יודעים מהן הזכויות המגיעות לנו? 

כל הזכויות שיש לנו מפורטות באתר משרד הבריאות אתר משרד הבריאות, המפרט את הזכויות שיש לנו במערכת הבריאות, כולל במסגרת הביטוחים המשלימים של הקופות (שב"נים).

2. האם תרופות אונקולוגיות מצילות חיים שלא בסל הבריאות כלולות בביטוחים המשלימים של קופות החולים?

לפני כשבע שנים החליטה המדינה לבצע שינוי מדיניות וביטלה את האפשרות לקבלת תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים, בעיקר תרופות לסרטן, במסגרת הביטוחים המשלימים של קופות החולים.

למעשה, כיום חלק מתרופות אלו נכללות בסל הבריאות וניתנות לחולים ללא עלות, אך תרופות רבות אחרות נותרו מחוץ לסל ואינן נגישות לחולים הזקוקים להם.

לאחרונה הכריז שר הבריאות ח"כ יעקב ליצמן, כי הוא בוחן אפשרות להחזיר את התרופות מצילות החיים לביטוחים המשלימים, כך שחולים שנזקקים לתרופות אלו שאינן בסל הבריאות, יוכלו לקבלן דרך קופת החולים.

3. איך ניתן לקבל תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות?

יש לבדוק האם התרופה כלולה בסל הבריאות ובאלו התוויות. אם התרופה אינה בסל, ניתן לשקול פנייה לוועדת חריגים של הקופה הנתונה לכל מבוטח הסובל מבעיה רפואית המשפיעה באופן מהותי על מצבו הרפואי ותפקודו, ואשר נזקק לשם כך לשירות בריאות אשר איננו כלול בסל הבריאות.

בנוסף, רבים מאתנו הם בעלי פוליסות ביטוח פרטיות, שלא תמיד מודעים לכיסוי של הפוליסה ולכן לבעלי פוליסות שב"ן ו/או פוליסות ביטוח בריאות, מומלץ לבדוק האם קיים כיסוי לתרופות ובאלו תנאים (הביטוח המשלים של הכללית ומכבי כולל כיסוי רחב ביותר לתרופות מחוץ לסל).

האם ניתן להחליף את התרופה שאתם מקבלים בתרופה אחרת?(צילום: shutterstock)

4. הקופה החליפה את התרופה שאתם מקבלים לאורך זמן - מה ניתן לעשות?

לעתים הרופא רושם תרופה אתית (תרופת מקור) אך בבית המרקחת מנפקים תרופה אחרת (תרופה גנרית - זהה בחומר הפעיל, באיכות ובמינון לתרופה אתית).

הקופה רשאית לספק תרופה גנרית ואינה מחויבת לתרופה אתית אולם כאשר לחולה רגישות מיוחדת או תופעות לוואי לחלופה מסוימת, הוא זכאי לקבל מהקופה את התרופה המקורית שהרופא רשם.

יש לפנות לרופא המטפל ולהציג לו את הבעיות הנובעות מנטילת התרופה ולקבל מהרופא המלצה/אישור כי נדרשת לו תרופה מקורית, כולל ההסבר לצורך בטיפול בתרופה זו.

5. כיצד פונים לוועדת חריגים למתן שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות?

החוק מקנה לקופת חולים רשות לספק למבוטחיה גם שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות. פרשנות בית המשפט ומשרד הבריאות כי "רשות" זו מקימה חובה של הקופה לשקול ולדון לכל הפחות בנוגע לבקשות המציגות מקרים קשים, בהם הטיפול נדרש להצלת חיים, הארכתם, מניעת נזק בריאותי משמעותי, או שהתרופה/הטיפול הנדרש אמור להשיג שיפור משמעותי במצבו ו/או איכות חייו של המבוטח.

בהתאם לכך משרד הבריאות הוציא ביום 10/5/2010 חוזר הקובע כללים ועקרונות לעבודת וועדת חריגים המחייב אותה לדון בכל פניה של מבוטח בבקשה לדיון בוועדת חריגים גם אם לא מדובר על טיפול מציל חיים אלא גם טיפול שלדעתו של המטופל חיוני ואם לא יקבל אותו אזי תפגע באופן משמעותי איכות חייו.

6. אני מטופל במשך חודשים רבים במרפאת חוץ והקופה רוצה להעביר אותי להמשך טיפול במרפאה אחרת - מה זכויותי?

שמירת הרצף הטיפולי מהותית במיוחד עבור קבוצת המטופלים הנזקקת יותר לשירותי בריאות, מטופלים קשישים, חולים הסובלים מבעיות בריאות מורכבות, חולים הפגיעים מבחינה נפשית וחולים הסובלים ממחלות כרוניות.

בהתאם לכך, בחוזר מיום 7/5/2012, משרד הבריאות הגדיר מצבים ומחלות בהן לא יידרש מטופל לקטוע רצף טיפולי במוסד המטפל הכולל: מחלות קשות (דיאליזה, איידס, גושה, טלסמיה, המופליה); לסובלים ממחלה ממארת; לסובלים ממחלה "יתומה" (נדירה) ; לאחר ניתוח המצריך מעקב בשל סיבוכים כרוניים או בשל צורך לפעולה כירורגית המשכית; מושתלי איברים ומצבים רפואיים נוספים בעלי מאפיינים דומים שנמנו לעיל.

7. אם הייתם אצל רופא מומחה בתחום, האם מגיעה לכם חוות דעת נוספת במסגרת קופת החולים?

קופת החולים מגבילה את הביקור אצל הרופא המטפל בשיטה הרבעונית. בחלוף רבעון, אתה רשאי לפנות לרופא נוסף מאותו תחום רפואי ולקבל חו"ד שנייה.

כמו כן, הביטוחים המשלימים של הקופות, מאפשרים לך לפנות ולקבל חו"ד של רופא מומחה, כאשר לכל קופה יש הסדרים שונים לגבי רשימת המומחים ושיטת ההשתתפות בעלות הביקור.

חוק זכויות החולה, מחייב את הרופאים לשתף פעולה, כך שאם היועץ שלך זקוק לקבל מידע נוסף מהרופא, המטפל הראשון, זה חייב לשתף אתו פעולה.

8. למי ניתן לערער על אי-קבלת שירות רפואי?

ישנם מספר גורמים המסייעים בפתרון בעיות מול מערכת הבריאות (מעבר לעמותות חולים וארגונים חברתיים) והם הממונה על פניות הציבור בקופה ונציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות.

בכל מקרה של ספק, מומלץ לפנות לאחד הגורמים הנ"ל, בצורה מסודרת, כולל צירוף האסמכתאות הנדרשות. קיימת גם אפשרות לפנות לסיוע של בית דין לעבודה, כאשר לא חייבים בייצוג משפטי בפניה לבי"ד זה.