אי שליטה בסוגרים? הקץ לעוקץ הסיעודיים
תחקירים ומחאות לא הצליחו לגמול חברות ביטוח מהתעמרות במבוטחים סיעודיים. הן עדיין נוהגות להעניק פרשנויות לחוק כדי לחסוך בתשלום לחולים
בשנים הרבות שבהן אני עוסקת בתביעות ביטוח סיעוד אני נתקלת בעוקץ שיטתי מצד חברות הביטוח במהלך בחינת תביעות סיעוד. כידוע, על מנת שאדם יוכר כסיעודי בחברת הביטוח, עליו לענות בדרך כלל על שלושה מתוך שישה קריטריונים של מוגבלות בפעולות היומיום (בשפה המקצועית – ADL): הלבשה, רחצה, ניידות, אכילה ושתייה, מעברים (שכיבה לקימה) ושליטה על הסוגרים. בחלק מהפוליסות די בשתי נקודות אשר אחת מהן היא שליטה על הסוגרים.
פסקי דין מעניינים נוספים - בערוץ משפט ב-ynet:
- נכנסה להיריון מיריב עסקי – ופוטרה מעבודתה
- העליון: "אי אפשר להעניק מתנה אחרי המוות"
- שופט: "ידועים בציבור הם לא חברים בטינדר"
- אם ניצחה במשפט: בן יקבל את שם משפחתה
כשמדובר בקשישים חולים ומוגבלים, שסובלים ממחלות כרוניות קשות ביותר, והמדינה אישרה להם להעסיק עובד זר, קשה מאד להגדירם כעצמאים. הרי אם הם יכולים להתלבש או להתרחץ, לשם מה אושר העובד? אבל חברות הביטוח לא מתייאשות. לא פעם הן מוצאות דרך להקשות על המבוטחים, גם אם מצבם בכי רע.
התופעה המקוממת שאני מבקשת להצביע עליה היא הפרשנות שנהגו חברות הביטוח להעניק לסעיף אי שליטה בסוגרים. עושה רושם שהן "התלבשו" עליו כדי להשתמש בו ככלי לדחיית תביעות. לפי הפרשנות היצירתית של חברות הביטוח – שאין לה כל בסיס חוקי – כדי להוכיח אי-שליטה בסוגרים על האדם הסיעודי והמוגבל להמציא להן אישור של אורולוג או גסטרולוג על מקור הבעיה, הטיפול התרופתי שהוא מקבל בגינה ועוד. מחלק מהמבוטחים הן לא מהססות לדרוש לעבור בדיקה אורודינמית מכאיבה ופולשנית, שאמורה להוכיח קיומה של בעיה אורולוגית.
אלא שלפרשנות זו אין זכר בפוליסה. מדובר בפרשנות מעוותת וחסרת כל בסיס.
המקרה של ל'
מקרה שעסקתי בו הוא דוגמא טובה להתנהלות הבעייתית הזו. ל' פנתה אליי ב-2014. היא הייתה מבוטחת בפוליסה סיעודית פרטית, יקרה ומיטיבה, שהבטיחה לה תשלום חודשי של כ- 10,000 שקל בגין מקרה סיעוד למשך כל חייה.
ל' חלתה לפני כחמש שנים בפרקינסון, מחלה שגרמה לה לקושי רב בניידות ולנוקשות באיברי גופה. לפני כשלוש שנים היא פנתה לחברת הביטוח שלה לצורך קבלת תשלומי פוליסת הסיעוד, אולם נדחתה בטענה שהיא אינה עונה על הגדרות הפוליסה, וזאת אף שהמומחה הרפואי של חברת הביטוח מצא שהיא מוגבלת מאד ברחצה, בעלת קשיי ניידות ואינה מספיקה להגיע לחדר השירותים ונזקקת לשימוש קבוע בחיתולים.
התירוץ לדחיית תביעתה היה שאי השליטה בסוגרים נובע מקשיי ניידות, ואין לה סיבה אורגנית-פיזיולוגית הקשורה למערכת האורולוגית. משכך, ל' לא עונה כביכול לקריטריונים המזכים על פי הפוליסה, היות שהיא מוגבלת בשתי פעולות רגילות, שאף אחת מהן אננה "אי שליטה בסוגרים".
לאחר שהגשתי את התביעה בעניינה לבית המשפט, וטענתי כי בפוליסה אין זכר לדרישת המבטחת ל"בעיה אורגנית" דווקא בשליטה על סוגרים, נסוגה חברת הביטוח מיידית ושילמה ל-ל' את תקבולי הפוליסה בסכום של למעלה מ-400 אלף שקל. בנוסף המשיכה ל' לקבל תשלומים חודשיים עד שהלכה לעולמה.
עמדה חסרת בסיס
לפני כחודשיים הגשתי בקשה לאישור תביעה ייצוגית בשם שלושה מבוטחים סיעודיים, שתביעתם נדחתה על ידי חברות הביטוח על בסיס הפרשנות השגויה של אי שליטה בסוגרים. הבקשה הוגשה כנגד חמש חברות הביטוח הגדולות שהן השחקניות העיקריות בשוק הביטוח הסיעודי: "דקלה" ו"הראל" (שעומדות להתמזג), "מגדל", "כלל" ו"הפניקס".
בבקשה נטען שאימוץ העמדה הפרשנית שלפיה לא מספיק שמבוטח סיעודי לא שולט על סוגריו, אלא עליו גם להוכיח שהיזקקותו לקטטר, לחיתולים ולאביזרי ספיגה, נובעת ממחלה או ליקוי אורולוגי או גסטרואנטרולוגי בלבד, מהווה הפרה של הסכם הביטוח הסיעודי עם המבוטח וקיפוח קשה של זכויות המבוטחים.
אחת מהטענות הבולטות שהצגנו בבקשה הייתה כי מדעי הרפואה והגריאטריה מכירים בכמה סוגים של אי שליטה על סוגרים, שבכללם אי שליטה תפקודית, שהיא אי שליטה על הסוגרים המאפיינת את החולה שמפאת מגבלות פיזיות כאלה או אחרות אינו יכול להגיע בכוחות עצמו אל השירותים או שאינו מספיק להגיע לשירותים בזמן. לפיכך טענו שדחיית תביעת סיעוד על בסיס תירוץ של "אי שליטה שלא על רקע רפואי", היא דחייה שגויה שכל מטרתה להביא לריבוי של דחיית תביעות סיעוד.
בקרוב אמורות כל חמש חברות הביטוח להגיש את תשובתן לבקשה, והדיון הראשון בבקשה אמור להתקיים בבית המשפט המחוזי בלוד בעוד כארבעה חודשים. מעניין לציין כי כשבוע לאחר הגשת הבקשה מיהרה המפקחת על הביטוח, דורית סלינגר, להוציא טיוטת חוזר מטעמה שבמסגרתה הבהירה את המובן מאליו, ולפיו אי שליטה על הסוגרים על רקע ניידות תיחשב לאי שליטה על הסוגרים לכל דבר ועניין.
- הכתבה באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין
- עו"ד מאירה זוהר
עוסקת בתביעות ביטוח סיעודי כנגד חברות הביטוח
לפנייה לכתב/ת 
