המדריך השלם: כך תבחרו ביטוח סיעודי נכון

אנחנו מעדיפים להאמין שלנו זה לא יקרה, להדחיק את המחשבה שיום אחד נזדקן מספיק כדי להיהפך לסיעודיים, או גרוע מזה, ניפצע בגיל צעיר יחסית ונהפוך לכאלה. אלא שהזקנה, ועימה לא פעם תשישות הנפש ו/או מוגבלות הגוף, מחכה לכולנו, ואיתה התחלואים והבעיות. כדי שהסבל יהיה יותר נוח, אומרים המומחים, כדאי להצטייד בביטוח סיעודי. ביקשנו מאריה מלמד, יועץ לביטוחי בריאות וסיעוד בחברת MIC יועצים לניהול סיכונים, ומד"ר אודי פרישמן, מומחה לביטוחי בריאות וסיעוד, להסביר כל מה שחשוב לדעת בנושא הזה.

עוד במדור 60 פלוס:

"לדאוג מראש בכדי שהסבל יהיה יותר נוח", אומרים המומחים(צילום: shutterstock)

מה זה ביטוח סיעודי?

מדובר בפוליסת ביטוח הנרכשת לצורך קבלת פיצוי כספי במצב שבו האדם הופך להיות סיעודי. תגמולי הביטוח בפוליסות סיעוד ניתנים כגמלה חודשית. ביטוח סיעודי אינו חלק מחוק הבריאות הממלכתי, ולכן מומלץ לרכוש פוליסה כזאת באמצעות קופת החולים שבה חברים או באופן פרטי מחברת ביטוח. המדינה, מצידה, מציעה גמלת סיעוד, הכוללת עזרה שבועית שנקבעת לפי רמת התפקוד של האדם, ולא תשלום כספי. כדי לקבל גמלת סיעוד יש לפנות למוסד לביטוח לאומי.

מהו פרק הזמן שמכסה פוליסת ביטוח סיעודי?  

הפוליסות משתנות מבחינת משך זמן הפיצוי שהן מציעות. ישנן כאלה שמציעות תמי - כה כלכלית לשלוש שנים, אחרות לחמש שנים וחלק לכל החיים. מומלץ לבחור פוליסה לכל החיים וכזאת שמכסה ‭100%‬ מהעלויות.

מי מוגדר סיעודי וזכאי ליהנות מהגמלה?

ההגדרה, שלה אחראי משרד האוצר, סובייקטיבית ולכן בעייתית: כל מי שלא מסוגל לבצע בכוחות עצמו ‭50%‬ משורת פעולות- לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולהתגלח, לאכול ולשתות, לשלוט בסוגרים וללכת. בנוסף, מי שסובל ממה שמכונה תשישות נפש, פגיעה ביכולת הקוגניטיבית וביכולת האינטלקטואלית, למשל עקב דמנציה, נחשב סיעודי.

איך מתקבלת ההחלטה שאדם סיעודי ולכן זכאי להפעלת הפוליסה?

לאחר פנייה מצד המבוטח או בני משפחתו שולחות חברות הביטוח רופא/ה או אח/ות מטעמן שבודקים את המבוטח וקובעים אם הוא עונה על הקריטריונים.

מה עושים כשחברת הביטוח לא משלמת?(צילום: shutterstock)

מה עושים אם חברת הביטוח דחתה את התביעה או מתחמקת מתשלום הפרמיה?

התופעה קיימת, למרבה הצער, אבל אסור להרים ידיים. אפשר וכדאי לערער בפני חברת הביטוח אם היא דחתה את התביעה, ובמידת הצורך להיעזר בעורך דין המתמחה בתחום.

איך בוחרים ביטוח סיעוד פרטי?

הביטוח הפרטי בדרך כלל רחב ומקיף יותר מהביטוח הקולקטיבי שנרכש בתיווך קופות החולים, וכמובן גם יקר יותר. כדאי להשוות בין כמה הצעות ולהתייעץ לגבי תנאיהן עם גורם מקצועי. כדאי לפנות לשניים-שלושה סוכני ביטוח שכן הם אינם אובייקטיביים ורוצים למכור את הפרמיה הגבוהה ביותר, שממנה נגזרת העמלה שלהם. עם הצעותיהם כדאי לפנות ליועץ בלתי-תלוי כדי להבין איזו הצעה עדיפה. חשוב לקרוא את הפוליסה בריכוז, כולל האותיות הקטנות, ולא להסס להעלות שאלות טרם הבחירה.

כמה עליי להשקיע בביטוח?

את גובה הקצבה כדאי לקבוע לפי היכולת הכלכלית האישית, הפנסיה וביטחונות נוספים, למשל נכסים שניתן יהיה למכור בעתיד כדי להגדיל את ההכנסה‭,‬ ובמקביל לחפש מבצעים והנחות. תעריפי הפוליסות מושפעים מגורמים כמו גיל, מין ומצב הבריאות.

כדאי לשים לב ל"ערכי הסילוק‭:"‬ ככל שאלה גבוהים יותר, הפוליסה עדיפה. החל משלב מסוים אנו צוברים זכויות בצורת אחוזים מסכום הביטוח, שהולכים וגדלים מדי שנה. כשמחליטים להפסיק את הביטוח ממשיכים להיות מבוטחים באותו אחוז מסכום הביטוח שנצבר. לכל פוליסת ביטוח מצורפת טבלת ערכי הסילוק הללו. משמעותם היא שגם אם מחליטים באיזשהו שלב להפסיק את הביטוח, הסכום שנצבר יעמוד לרשות המבוטח בשעת צרה, לפי ערכו המסולק, בלי להמשיך לשלם את הפרמיה.

מהי הפרמיה?

הפרמיה היא התשלום החודשי המועבר לחברת הביטוח. היא יכולה להיות קבועה, אז נשלם כל חודש סכום קבוע, או משתנה, אז עולה הסכום מדי שנה ובדרך כלל מתקבע מגיל 65 ואילך. ההבדלים אינם משמעותיים, אולם לפי המומחים ישנה עדיפות לפרמיה קבועה כיוון שהיא מאפשרת לחלק את הנטל הכלכלי על פני כל השנים ולעמוד בתשלומים בקלות יחסית גם בגיל המבוגר. בפרמיה המשתנה - התשלום החודשי מגיל 65 ואילך הופך גבוה מאוד.

עקרונית, העלות של טיפול באדם סיעודי היא ‭10,000-כ‬ שקל לחודש אם הוא חי בבית ‭18,000-וכ‬ שקל לחודש במוסד. טרם רכישת הפוליסה יש להביא בחשבון אם יש מקורות הכנסה נוספים: פנסיה, רנטה, חסכונות שייפתחו בשעת הצורך ונכסים שיוכלו לספק הכנסה. הביטוח הסיעודי אמור לכסות את ההפרש בין הסעיפים האלה, ולפי זה יש לבחור פוליסה. אם ההפרש, לדוגמה, עומד על ‭4,500‬ שקל, אין טעם לרכוש סכום ביטוחי של ‭7,000‬ שקל.

ניתן לשלב בין ביטוח סיעודי דרך קופת החולים לפוליסה פרטית שתשלים את הסכום הנדרש וכך להגיע לסכומים סבירים לתשלום גם בפוליסות הפרטיות. בנוסף, ניתן ליהנות מכפל ביטוח במצב שבו ישנו ביטוח סיעודי קבוצתי במקום העבודה וביטוח סיעודי נוסף. במצב זה כל אחד מהגופים המבטחים יעביר את הגמלה למבוטח במקביל.

כמה עולה פוליסה?

הפוליסות הפרטיות יקרות ומבחינות בין גברים לנשים. בגיל ‭,20‬ למשל, יצטרך גבר לשלם 18 שקל על כל ‭1,000‬ שקל סכום ביטוח עתידי, ואילו אישה בגיל הזה תידרש לשלם 25 שקל לכל  ‭1,000‬ שקל. בגיל 40 יעלו כל ‭1,000‬ שקל של סכום ביטוחי 37 שקל לגבר ‭56-ו‬ שקל לאישה. בגיל 60 ישלם גבר 92 שקל לכל ‭1,000‬ שקל ואישה בגיל הזה תשלם 144 שקל.

בקופות החולים. 4 מיליון מבוטחים בביטוח סיעודי(צילום: shutterstock )

מה מציעות קופות החולים?

הפוליסות שמציעות קופות החולים הן קבוצתיות, כך שהכיסוי קבוע ואחיד. חסרונן בכך שאין בהן ערכי סילוק, כלומר, אין צבירת זכויות ביטוחיות. מי שמפסיק את הביטוח מפסיד אותו, ולכן הפרמיה נמוכה משמעותית מזו הפרטית. ‭4-כ‬ מיליון איש מבוטחים, נכון להיום, בביטוחי הסיעוד של קופות החולים. ביטוחים אלה מוגבלים מבחינת סכום הביטוח ומשך תקופת הפיצוי לאחר הפעלתו. כיום יש לכל אחת מקופות החולים תוכניות ביטוח סיעודי שונות, אולם הכוונה היא להשוות בין התוכניות ולהבטיח שיהיו בעתיד אחידות. גם הפרמיות בפוליסות האלה משתנות ומתייקרות עם הגיל. את מחירי הביטוחים ניתן

למצוא באתרי האינטרנט של הקופות השונות.

מתי כדאי לרכוש ביטוח סיעודי?

מוקדם ככל האפשר, משתי סיבות: הראשונה, בכל גיל אנחנו עלולים להיפצע ולהפוך לסיעודיים. והשניה, הפרמיה בגיל צעיר נמוכה יותר ומקנה צבירת זכויות ביטוחיות, כך שגם ביטולה בשלב מתקדם יותר יאפשר להישאר עם סכומי ביטוח גבוהים יחסית ללא צורך לשלם פרמיות נוספות.

ניתן ומומלץ לבטח ילדים בביטוח סיעודי, והדבר אפשרי דרך קופות החולים וישירות מול חברות הביטוח. ביטוח הילדים דרך הקופות אינו כרוך בעלות נוספת עד הגיעם לגיל ‭,18‬ ואם זה נעשה ישירות מול חברות הביטוח העלות בגילים האלה קבועה ונמוכה. כמו במקרה של מבוגרים, הפסקת הביטוח הסיעודי לילדים, אם הוא נעשה דרך חברות הביטוח, תשאיר לזכותם את הזכויות שצברו, את ערכי הסילוק אותם ניתן לקבל מראש בעת ההתקשרות.

למי כדאי לרכוש ביטוח סיעודי?

לכל אחד, אלא אם הוא נולד למשפחה עתירת הון או שהפנסיה שלו גבוהה מאוד.

ישנם קריטריונים לרכישת פוליסת ביטוח סיעודי?

הקבלה לביטוח כרוכה במילוי הצהרת בריאות, חיתום רפואי ואישור של החברה המבטחת.

יש המתנה להפעלת הביטוח הסיעודי?

כן, ברוב הפוליסות היא נמשכת בין חודש לשלושה חודשים.

צפו בראיון עם אסתר דבורקין על הסכנה שבביטוח הסיעודי הקבוצתי: