רפורמה בביטוח בריאות: כל מה שחובה לדעת

אם לא יהיה שינוי של הרגע האחרון, בשבוע הבא, תחילת פברואר, יכנסו לתוקף התקנות המחייבות את חברות הביטוח להציע פוליסת ביטוח בריאות אחידה. מדובר בשינוי דרמטי שישפיע על ענף ביטוחי הבריאות בכלל ועל המבוטחים בפרט וכולל בתוכו יתרונות אך גם לא מעט חסרונות.

מה זו בעצם הרפורמה הזו? עד היום פוליסת ביטוח הבריאות הורכבה למעשה משלושה חלקים: ניתוחים ,השתלות ותרופות, ובגינה היה מחיר ידוע מראש למשך שנים רבות. כעת יופרדו החלקים הללו וימכרו בנפרד - לתקופה של שנתיים.

הרפורמה מתמקדת בפוליסות ביטוח בריאות המבטחות ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל בלבד. היא קובעת פוליסה אחידה שתשווק על ידי כל חברות הביטוח. תנאי הפוליסה יהיו זהים ונקבעו על ידי הפיקוח וההבדל בין החברות יהיה במחיר הפוליסה.

מה תכלול פוליסת ביטוח הבריאות האחידה במתכונת החדשה? היא תכלול בחירת מנתח, בחירת בית חולים וחוות דעת שניה על ידי רופא, בהגבלה של עד 3 חוות דעת לשנה. הפוליסה קובעת מהן הוצאות הניתוח שיכוסו: בית חולים או מרפאה פרטיים, שכר מנתח, שכר מרדים, עד 30 ימי אשפוז, ציוד הנדרש לניתוח כולל שתלים ועוד.

כאמור, סוגי ביטוח אחרים , כמו שהזכרנו בתחילה, כגון ביטוח מחלות קשות, ביטוח השתלות, ביטוח תרופות מחוץ לסל וכו', ימכרו בנפרד.

ניתן להוסיף שירותים נוספים לפוליסה, לפי רצון המבוטח והשירותים שחברת הביטוח מציעה. אם המבוטח אינו מעוניין בשירותים נוספים – הוא אינו חייב לרכוש אותם וחברת הביטוח עדיין תהיה חייבת לבטח אותו בפוליסה האחידה. כך גם אם המבוטח רכש שירות נוסף ומעוניין לבטל אותו. הוא יוכל לבטלו ולהמשיך עם הביטוח בפוליסה האחידה.

(צילום: shutterstock)

תקופת הביטוח היא שנתיים בלבד. המשמעות היא שבחידוש הביטוח לאחר שנתיים, חברת הביטוח יכולה לשנות את הכיסויים – באופן אחיד לכל המבוטחים בתוכנית.

כמה זה יעלה? הפרמיה תיקבע לפי קבוצות גיל אחידות: עד גיל 20, עד גיל 30, עד גיל 40, עד גיל 50, עד גיל 55, עד גיל 60, עד גיל 65 ומעל גיל 65. פעם בשנתיים, עם סיום תוקף הפוליסה, חברת הביטוח רשאית לחדש אותה אוטומטית ולייקר אותה עד תקרה של 10 שקלים לחודש או עד 20% מהפרמיה האחרונה, ללא צורך באישור המבוטח. ייקור מעבר למחיר זה, ידרוש את הסכמת המבוטח. יש לציין כי כמעט כל חברות הביטוח, טרם פרסמו את התעריפים החדשים.

האם נדרשת הצהרת בריאות? בעת ההצטרפות חברת הביטוח יכולה לדרוש הליך חיתום הכולל שאלון רפואי אודות מצבו הבריאותי, עליו נדרש המועמד לביטוח להשיב. הליך זה עשוי לגרום לסירוב הצטרפות המועמד לביטוח, או לכך שלא יכללו בו מצבים רפואיים מסויימים (החרגה).

בתום שנתיים, כשמועד הביטוח יפקע, יוכל המובטח להמשיך באותה חברת ביטוח, ללא צורך בחיתום מחדש, אולם אם ירצה לעבור לחברה אחרת – ייתכן והוא יידרש לעבור זאת שוב.

הבעיה של הביטוחים הקבוצתיים

מה עלי לעשות אם יש ברשותי כבר ביטוח שרכשתי? כאמור, ההוראות מתייחסות רק לביטוחים חדשים שיחלו בפברואר השנה. מי שברשותו כבר יש ביטוח - לא יחול שינוי בתנאיו וניתן יהיה להמשיך אותו או לבטלו בהתאם לרצון המבוטח.

מה לגבי ביטוח קולקטיבי? לרבים יש ביטוח קבוצתי (קולקטיבי) אותו רכשו במסגרת מקום העבודה. הביטוחים הקבוצתיים מתאפיינים בכך שהם זולים יותר מרכישת ביטוח פרט, ואולם הרפורמה עשויה לפגוע בהם באופן משמעותי. הסיבה היא שבניגוד לביטוח פרט שקיים כיום (לפני הרפורמה) שתוקפו לכל החיים, הביטוח הקולקטיבי מתחדש בכל מספר שנים.

כך יוצא שבסיום תקופת הביטוח, שיתרחש אחרי כניסתה של הרפורמה לתוקף, לא ניתן יהיה להמשיך את הביטוח הקיים והוא כפוף לשינויים שמציבה הרפורמה. האם יוצעו קולקטיבים חדשים? באיזה מתכונת? מה יהיה מחירם (סביר מאוד שגבוה יותר)? השאלות הללו עדיין נותרו פתוחות. כמובן שמבוטח בקולקטיב יוכל לעבור לביטוח פרט במתכונת החדשה, אולם הכיסוי הביטוח יהיה שונה ממה שהורגל אליו וגם המחיר (יהיה יקר יותר).

מה בכלל מטרת הרפורמה הזו? מטרת הרפורמה שמוביל אגף שוק ההון ביטוח וחיסכון במשרד האוצר, היא לייצר יכולת השוואה נוחה בין פוליסות הביטוח, באמצעות אחידות והפרדה בין הכיסויים השונים והוזלה של פרמיית הביטוח. בנוסף המטרה היא לצמצם את כפל הביטוח הקיים כיום בקרב אלו המחזיקים גם ביטוח פרטי וגם מבוטחים במסגרת השב"ן - הביטוחים המשלימים של קופות החולים.

"בחרו את המוצר הנחות ביותר"

האם הרפורמה הזו טובה לנו? מטרות העל של הרפורמה הן חיוביות ונועדו להיטיב עם ציבור המבוטחים, אלא שנראה כי בדרך בה מבוצעת הרפורמה יש לא מעט חוסרים ובעיות.

הנקודה הבעייתית ביותר היא היקף הכיסויים בפוליסה האחידה. " אם נכנסים לעובי הקורה, בפרק הניתוחים הגדילה המפקחת את הגבלותיה וצמצמה את זכות הבחירה לחולה", אומר ששון מנה מנכ"ל סוכנות הביטוח משגב. "רשימת הרופאים הניתנים לבחירה מתכווצת, רופאים שעובדים עם חברת ביטוח אחת לא יוכלו לעבוד עם השנייה, הניתוחים יתבצעו אך ורק בישראל והפרוצדורות הרפואיות היקרות שמחליפות ניתוחים ומקלות על החולים מממנות, יצאו מהכיסוי הביטוחי".

(צילום: shutterstock)

הטענה שנשמעת בקרב רבים בענף הביטוח היא שבשם האחידות המפקחת בחרה למעשה במכנה המשותף הבסיסי ביותר – פוליסה מצומצמת שאותה כולם חייבים למכור, והתחרות היא רק על המחיר ולא על האיכות. כך נוצר מוצר נחות בהרבה ממה שהיה נהוג עד כה.

"אנחנו רואים שהכיוון בפיקוח הוא לעשות מוצרים אחידים ומפוקחים ולתת להתחרות רק על המחיר וזה בעיה", אומר מנה. "זה בדיוק כמו שיגידו ממחר כל המאפיות מוכרות רק לחם שחור אחיד והתחרות לא על המוצר אלא על המחיר. הרבה אנשים מוכנים לשלם קצת יותר על מוצר טוב יותר, אז למה לא לאפשר להם?"

הבעיה השניה היא במנגנון החידוש המתקיים כל שנתיים הואיל והמבוטח עלול להפסיד כי הפוליסה יכולה להתייקר או לצמצם כיסויים. בסיכומו של דבר, צפויה למבוטח אי ודאות גדולה לגבי עלות הביטוח ומהות הכיסויים.

לדברי מנה קיימת עדיין אי בהירות בנושאים רבים הקשורים ברפורמה והמפקחת טרם נתנה לכך מענה.

דברים דומים משמיעים גם בלשכת סוכני הביטוח "ההחלטה לייצר פוליסת בריאות אחידה היא חיובית מאחר והיא מאפשרת לכל מי שאינו מעוניין בפוליסת בריאות עשירה בכיסויים לרכוש פוליסה בעלת כיסויים בסיסיים בלבד. אך לצד המהלך החיובי, מביאה עימה הפוליסה שורה של עוולות מקוממות, שפוגעות לטווח הקצר ובעיקר לטווח הארוך בציבור המבוטחים", אומרים שם.

לא מרגישים בטוחים בביטוח הבריאות

בעיה נוספת שלא טופלה היא כפל הביטוח הקיים בשב"ן ובביטוח הפרטי. "בעצם הבעיה העיקרית שממנה התחילה ועדת גרמן שבחנה את שירותי הבריאות הפרטיים, ובעקבותיה נוצרה הרפורמה, זה כפל ביטוח ולזה לא ניתן מענה עדיין", אומר ל ynet בכיר בענף הביטוח.

חלק מרכזי מהשינוי הוא הרצון לשנות את מבנה השליטה בשוק ביטוחי הבריאות, לעודד תחרות ולאפשר לחברות קטנות יותר להתחרות בחברות המחזיקות נתחי שוק גדולים כגון הראל והפניקס.

האם זה יקרה? "להגיד לך שמחר בבוקר השוק ישתנה? אני לא יודע. אני די סקפטי", אומר שי פלדמן מנכ"ל חברת הביטוח AIG בשיחה עם ynet. "מה שיהיה מאוד מעניין לראות הוא מה יקרה עם ציבור הלקוחות הקיימים (כיום 60% מבוטחים בביטוח פרטי או קולקטיבי) האם הם יישארו שבויים בפוליסה הישנה, או שהם באמת יעברו לפוליסה החדשה.

"הניוד הוא לא כזה פשוט. הוא עדיין קצת מסורבל. הסיבה שחברות הביטוח הישירות הצליחו במכירת ביטוחי הרכב היא שהמוצר הוא פשוט אז אנשים מרגישים יותר בטוחים לעבור מחברה לחברה. בבריאות זה אחרת. הצרכנים לא מבינים והפחד משתק אותם. אפשר לשנות את הגישה באמצעות חינוך שוק, אבל זה לוקח זמן וזה לא יקרה מחר בבוקר".

ומה יקרה למחירים? AIG היא חברת הביטוח הראשונה שכבר פרסמה תעריפון המותאם לרפורמה, שקיבל את אישור האוצר . לפי התעריפון החדש מחיר פוליסת ביטוח הבריאות האחידה למשפחה הכוללת זוג בני 30-40 עם שני ילדים יהיה 114 שקל לחודש. תוספת של כיסוי להשתלות ותרופות מחוץ לסל יעלה עוד 36 שקל בחודש.

לדברי פלדמן מדובר במחירים הזולים בכ-20% מהמחיר הנוכחי של פוליסת הבריאות הנמכרת כיום, אולם צריך לזכור שמדובר במוצר שונה. פלדמן מאמין שבשלב הראשון תהיה ירידה של 10-30 אחוז במחירי הפוליסות, אך גם הוא לא יכול לנבא מה יקרה למחירים בחידוש הפוליסה בעוד שנתיים.

נציין כי מלבד הביקורת הציבורית, יש גם מי שנקטו צעדים מעשיים כנגד הרפורמה ולפני יומיים הגיש מנכ"ל סכונות הביטוח יונט, שלמה אייזיק, עתירה נגד שר האוצר והמפקחת על הביטוח, דורית סלינגר, לעצירת המהלך. תשובת בג"ץ טרם ניתנה.