"כלל" התקפלה והציעה לסיעודי 80 אלף שקל
בן 93 היה מבוטח בשתי פוליסות סיעוד שונות מטעם החברה. כשאכן הזדקק להן הוא גילה להפתעתו שבאחת מהן הוא מוגדר סיעודי ובשנייה דווקא לא
התעקשותו של בן 93 שהיה מבוטח ב"כלל" זכתה להצלחה עוד לפני שהסתיים ההליך המשפטי שהוא מנהל נגדה. מדובר בקשיש שמבוטח בשתי פוליסות סיעוד מטעם חברת הביטוח, אלא שכל אחת מהן הציבה קביעה סותרת של מצבו, ובכך נמנע ממנו לקבל את כל התגמולים המגיעים לו. לאחרונה, בזכות תביעה שהגיש ועוד לפני שהדיון בה הסתיים, מיהרה החברה להציע לו 80 אלף שקל שיעברו לחשבונו.
פסקי דין מעניינים נוספים - בערוץ משפט ב-ynet:
- הבת ירשה 12 מיליון ש'. למה בוטלה הצוואה?
- זוג גילה יום לפני החתונה: לאולם אין רישיון
- החולה לא קיבלה הסבר. הפיצוי: כ-4 מיליון ש'
- טיפ למתגרשת: מה זו "בקשת יישוב סכסוך"?
התובע היה מבוטח בשתי פוליסות בריאות ב"כלל": אחת במסגרת פוליסה קבוצתית מתוקף היותו מרצה באוניברסיטה, והשנייה במסגרת קופת חולים "מכבי". לפני כחמש שנים הוא לקה באירוע לבבי שהפך אותו לסיעודי.
מדריך
האותיות הקטנות מאחורי זכאות לביטוח סיעודי
עו"ד מאירה זוהר
מבוטחים בפוליסות קבוצתיות דרך מקום העבודה או קופ"ח חייבים לקרוא היטב: 3 מקרים של מבוטחים שניצחו את חברות הביטוח
רופא מטעם הפוליסה הקבוצתית של "כלל" קבע כי הוא סיעודי ולכן זכאי לתקבולי סיעוד, ואילו אחות מטעם הפוליסה של אותה חברת ביטוח ב"מכבי" קבעה שהוא לא סיעודי כלל, ושלא מגיע לו דבר. האחות נימקה את החלטתה בכך ש"למרות הקושי בתפקוד, המבוטח מאד משתדל להיות עצמאי בתפקודו".
בשנה שעברה הוא הגיש תביעה נגד "כלל" באמצעות עו"ד מאירה זוהר, שטענה כי לא היה מקום שאותה חברה תציב שתי קביעות סותרות, וביקשה להכיר בזכאותו למלוא התשלומים בשתי הפוליסות שבהן בוטח.
בתחילה טענה "כלל" להגנתה כי בדיקת הרופא מטעם הפוליסה הקבוצתית לא הייתה מטעמה אלא מטעם קרן הגמלאים, ולכן קביעה זו לא חייבה אותה לשלם לקשיש על פי הפוליסה הנוספת. אלא שבעקבות התביעה היא מיהרה לחזור בה והסכימה להכיר בו כסיעודי מ-2014.
המבוטח לא עצר כאן ודרש לקבל את התגמול רטרואקטיבית – החל מהנקודה בה הפך לסיעודי שלוש שנים קודם לכן. בנוסף הוא דרש שבית המשפט יחייב את "כלל" לשלם לו גם "הוצאות עונשיות" והחזר הוצאות על הגשת התביעות.
לטענת עו"ד זוהר, הסירוב הראשוני של "כלל" לשלם את תגמולי הסיעוד נעשה ללא כל ביסוס, ולראייה, הגשת התביעה גרמה באופן מיידי להתקפלות של חברת הביטוח. היא הוסיפה שהחברה פעלה שלא בתום לב, התנהגות שמחייבת הטלת פיצוי עונשי, שאחרת לא תוכל "כלל" לתקן את מנהגה לדחות בקשות באופן תמוה ובלתי מבוססות.
בדיון שהתקיים לאחרונה בבית המשפט קיבל המבוטח קיבל את המלצת השופטת מי-טל אל-עד קרביס להיענות להצעת "כלל" להעביר לחשבונו כ-80 אלף שקל. אולם, הדבר הותנה בהסכמה שלפיה בית המשפט ימשיך לדון בדרישותיו להוצאות עונשיות, בנוסף לסכומי כסף נוספים שאותם כלל נדרשת לשלם, כאמור, בעבור התקופות שקדמו להכרתה הנוכחית בגין שתי הפוליסות.
- לקריאת ההחלטה - לחצו כאן
- הכתבה באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין
- ב"כ התובע: עו"ד מאירה זוהר
- ב"כ הנתבעת: לא צוין
לפנייה לכתב/ת 
מומלצים
