חומר פסול לא הושמד, פינוי הפצועים התעכב. דו"ח חקירת אסון השריפה בחיל האוויר
ynet חושף את הממצאים הקשים בוועדת החקירה הצבאית של האירוע בבסיס רמון, שבו נהרג סמל בר אלימלך וחייל נוסף נפצע קשה: התעלמות מפקודות, שימוש ב-10 ליטר אצטון שיועדו להשמדה, איחור של כוחות הכיבוי וזלזול בלקחי עבר. הרמטכ"ל איזנקוט: "כשל פיקודי". עד כה הודח קצין בדרגת רס"ן
שימוש בחומרים מסוכנים שיועדו להשמדה, איחור בהגעת כוחות הכיבוי של הבסיס, עיכוב בפינוי פצועים, עבירות על פקודות מטכ"ל ותקנות בטיחות שלא עודכנו: לידי ynet הגיעו ממצאי חקירת השריפה בבסיס חיל האוויר רמון ביוני שעבר, שבה נהרג סמל בר אלימלך וחייל נוסף נפצע קשה, שחושפים שורת ליקויים שהובילו לתוצאה הטרגית. מפקד חיל האוויר אלוף אמיר אשל הודה כי "למרות אירועים דומים בעבר, לא טופלה בעיית השורש ונמשכו חריגות מפקדים במילוי הפקודות". הרמטכ"ל גדי איזנקוט הוסיף שמדובר ב"כשל פיקודי ופער מקצועי ותרבותי עמוק בחיל, שייתכן שקיים במקומות אחרים בצבא".
עוד נודע ל-ynet כי שלושה אנשי קבע לפחות מהבסיס נחקרו בחודשים האחרונים באזהרה במשטרה הצבאית החוקרת. החקירה הגיעה לשלבים מתקדמים ומסתמנת העמדה לדין פלילי של שני גורמים פיקודיים לפחות בבסיס, אנשי קבע. כלפי גורמים פיקודיים שעליהם נמתחה ביקורת ננקטו צעדים פיקודיים ומשמעתיים. האלוף אשל הדיח מפקד בדרגת רב-סרן וקבע כי הוא לא ישרת עוד בתפקיד פיקודי. שאר הגורמים קיבלו הערה משמעתית בתיק האישי.
ממצאי ועדת החקירה הצה"לית שהוקמה בעקבות האירוע סוכמו במסמך פנימי של ענף חקירת תאונות במחלקת הבטיחות של חיל האוויר. בעקבות שריפה שפרצה במתחם המגורים בבסיס שבדרום הארץ נפצעו קשה אלימלך וחייל נוסף, נגד בקבע. אלימלך מת מפצעיו כחודש לאחר מכן. האש פרצה בזמן שהשניים הסירו שאריות צבע במהלך הכנות למסדר.
הנגד השתמש בחומרים אסורים בהכנות למסדר
הדו"ח מציג תמונה מטרידה וקובע שהקפדה על נהלים מצד מפקדים בבסיס הייתה עשויה למנוע את האסון. העיקרי שבהם נוגע בשימוש בחומר מסוכן להסרת צבע - אצטון, שפסול לשימוש בצבא. לצה"ל יש חומר חלופי ייעודי שהוא רעיל ודליק פחות.
בסוף יוני אשתקד נערכו בבסיס למסדר מפקד הכנף, שאמור היה לבדוק כשירות, מוכנות ותחזוקת הבסיס. על פי החקירה, מפקד המחלקה (גף) שבו אירעה השריפה התקשה לפקח על ההכנות למסדר בגלל ניהול פרויקט גדול, ומינה את אחד הנגדים בגף למשימה זו. החיילים התבקשו בין היתר לבצע תיקוני צביעה ושפכטל. הנגד שנפצע בתאונה השתמש במכל גדול של אצטון (10 ליטרים) שנלקח מעמדת החומרים הפסולים לשימוש, אך לא נשלחו עדיין להשמדה.
הנגד שפך כמות גדולה מהאצטון על רצפת חדר המגורים כדי שימיס שאריות צבע שמן. "בזמן הזה", צוין בדו"ח, "נגד וחייל התאונה יצאו מהחדר. האצטון התאדה במהירות בחלל החדר וריכוזו באוויר עבר את תחום הנפיצות התחתון. אלימלך ז"ל עישן בינתיים מחוץ למבנה, וכאשר חזר עם הנגד לחדר הניח את המצית ואמצעי העישון על מדף. הנגד שנפצע ביקש ממנו להכניס את אמצעי העישון לכיס בגלל הסיכון. מניתוח עדויות שונות, כתוצאה מניצוץ שנגרם מנפילת המצית מידי החייל או ממשחק במצית, פרצה האש בחדר".
יתר החיילים שהיו במבנה צוינו לטובה בדו"ח: הם "זינקו במהרה לחדר הבוער, חילצו ממנו את שני הפצועים וכיבו מגופם את האש וכן את החדר שעלה בלהבות, והזעיקו במקביל את צוותי הכיבוי של הבסיס והרפואה".
תקנות בטיחות אש לא מעודכנות
אלא שממצאי החקירה חשפו כי "כוחות הכיבוי לא עמדו בזמן הכוננות הנדרש עקב יציאה לאירוע בצוות חסר, חזרה לתחנה ויציאה בשנית". הדו"ח מציין לטובה בסך הכול את הליך הפינוי הרפואי, שכלל שינויי החלטות בשטח בנוגע ליעד (מסורוקה לתל השומר), הזנקות מסוקים והעברת הנפגעים לאמבולנסים של מד"א. אך באותה נשימה נכתב: "משך הזמן של הגעת הפצועים עד לתל השומר הוא כשעה וארבעים דקות. תהליך שינוי ההחלטה בשלב מתקדם של הפינוי ליעד הראשוני כתוצאה מהתערבות של גורמים נוספים, האריך את משך זמן הפינוי הכולל באופן משמעותי והיה בכך בכדי לסכן הפצועים... שהגיעו לביה"ח עם כוויות בדרגות 3-2 על פני 75% מגופם. לאחר כחודש נפטר אלימלך מפצעיו".
ממצאים נוספים בנוגע לטיפול הרפואי העלו כי פקודת אירוע רב נפגעים בבסיס לוקה בחסר, בניגוד להוראות חיל הרפואה. ממצא אחר נגע לכך שהמבנה שבו אירעה התאונה לא עמד בתקינה הנדרשת בהתאם להוראות חיל הלוגיסטיקה ו"תקנות הבסיס בנושא כיבוי ובטיחות באש היו מיושנות ולא מעודכנות".
ועדת החקירה בראשות סא"ל ציקי שכטר קבעה 18 מטלות מטעם מפקד חיל האוויר לביצוע כלקחים מהאירוע הקשה. לרובן נקבע מועד סיום שטרם הגיע ונפרס מ-2016 עד 2019. לגבי שש מטלות נקבע שיבוצעו עד סוף החודש.
"התאונה מצביעה על פער תרבותי שקיים בין הוראות כתובות לנורמות התנהגות רווחות בנושא חומרים מסוכנים, שרווח כנראה בכל חיל האוויר וייתכן שגם בצה"ל", ציין מפקד החיל, אלוף אשל, בסיכום דבריו בדו"ח. "התאונה נבעה מכשל מקצועי ותרבותי, אך בראש ובראשונה נגרמה מכשל פיקודי ברמת יחידת הלוגיסטיקה וההנדסה של החיל, על רקע כשל מערכתי חילי בטיפול יעיל בנושא לאורך שנים, ותרבות לקויה שאפשרה התנהלות מסוכנת ובניגוד לפקודות".
אלוף אשל הזכיר ממצא חמור מהדו"ח שלפיו ב-30 השנים האחרונות מתועדות 18 שריפות בחיל שנגרמו משימוש בחומרים מדללים, האחרונה שבהם כחודש וחצי לפני התאונה הקטלנית: "למרות האירועים והפצת מידע לגביהם ברחבי החיל, למרות שנפצעו חיילים (בשריפות העבר), לא טופלה בעיית השורש ונמשכו חריגות מפקדים במילוי הפקודות. מטה חיל האוויר, בדגש על מחלקת הבטיחות, לא זיהה את תמונת המצב לכדי פעולה יעילה".
הרמטכ"ל איזנקוט הוסיף בסיכומו: "החקירה וממצאיו מבטאים פער מקצועי ותרבותי עמוק בחיל האוויר". הוא ציין לרעה את הכשל הפיקודי ואי-הפקת הלקחים מאירועי העבר. עוד הנחה הרמטכ"ל את אגף הלוגיסטיקה בצה"ל לגבש במסגרת התוכנית הרב-שנתית החדשה מענה לפערים הקיימים בתחום כיבוי האש בצבא ולהגדיר בנושא את הנורמה הנדרשת בכל הבסיסים.
מדובר צה"ל נמסר בתגובה: "חקירת האירוע מורכבת, מקיפה ומעמיקה, ולפיכך לא הסתיימה. עם סיום כל פעולות החקירה תתקבל החלטה על ידי הפרקליטות הצבאית. צה"ל משתתף בצער המשפחה וימשיך ללוותה".
לפנייה לכתב/ת 
