מוקש שנקרא "תקופת המתנה" בביטוח סיעודי
באותיות הקטנות של הפוליסה מסתירות חברות ביטוח אפשרות לדחות את התגמולים המגיעים למי שהפך סיעודי. סיפורה של ש' שעברה אירוע מוחי
מבוטחי סיעוד רבים לא מודעים לכך שברשותם פוליסות עם תקופת המתנה ממושכת, לעיתים של שנים. פוליסות סיעוד אלו מהוות מעין השלמה למוצר סיעודי בסיסי שאמור להיות ברשות המבוטח – בדרך כלל ביטוח סיעודי של קופות חולים. אלא שהלקוחות לא תמיד מודעים לכך, ורבים לא מבינים משמעות המושג המשפטי-ביטוחי של "תקופת המתנה" בפוליסה: ממתי מתחילה תקופה זו? וכיצד מונח זה עלול להשפיע באופן דרמטי על הזכויות שלהם, בהגיע יום פקודה?
פסקי דין מעניינים נוספים - בערוץ משפט ב-ynet:
- הצהרת שאתה יהודי? שלם מזונות כמו יהודי
- פיצוי של 150 אלף שקל לעובד שפוטר במסרון
- נתפס עם חצי קילו קנאביס – וההרשעה בוטלה
- העלילו אונס על שכן - וישלמו לו 75 אלף שקל
כך למשל אירע ל-ש'. לפני כ-12 שנים היא רכשה שתי פוליסות סיעוד בחברת הביטוח ושילמה עבורן פרמיות יקרות שהגיעו לכ-2,500 שקל מדי שנה בשנה תמורת כיסוי סיעודי לכל החיים. ש' ישנה היטב בלילה וסברה שביום שבו היא תזדקק חלילה לתשלומי הסיעוד, היא תקבל אלפי שקלים כל חודש, ותוכל לממן בנקל עזרה צמודה במקום להטריח את בני משפחתה.
עד שב-2014 עברה ש' אירוע מוחי והוכרה כסיעודית על ידי המוסד לביטוח לאומי. בעקבות האירוע היא פנתה לחברה בבקשה לקבל את גמלת סיעוד בהתאם לפוליסות שבהן בוטחה.
אלא שהיא הופתעה לגלות כי לטענת החברה היא זכאית רק למחצית מהסכומים שבהם בוטחה, על פי פוליסה אחת בלבד, ולתקופה מוגבלת של חמש שנים, בעוד שעל פי הפוליסה הנוספת עליה להמתין שלוש שנים מיום שהפכה לסיעודית כדי שתוכל לזכות ולקבל את התשלומים.
בדיעבד התבררה לה האמת
עיון במסמכים הרלבנטיים גילה כי ב-2003 חתמה ש' על הצעה לביטוח סיעודי המתייחסת לשתי הפוליסות, ובמסגרתה ביקשה במפורש לקבל בכל אחת מהפוליסות כיסוי סיעודי לכל החיים, ולא לתקופה מוגבלת של חמש שנים כפי שטענה החברה.
בנוסף, לטענת ש' לא היה לה מושג שהיא תיאלץ להמתין שלוש שנים מיום שתהפוך לבעלת צורך סיעודי עד שתקבל סכום חודשי מלא של אלפי שקלים שעליו הסתמכה כשהצטרפה לשתי הפוליסות.
בתביעה שהגשנו נגד החברה בבית משפט השלום בתל אביב טענתי בשמה של ש' כי התנהלות החברה הייתה מנוגדת להנחיות ולחוזרי המפקח על הביטוח. על פי חוזרים אלו הייתה החברה אמורה לציין ולהבליט בדף פרטי הביטוח שהנפיקה לפוליסה, ובדיווחים השנתיים, את דבר תקופת ההמתנה הממושכת; להסביר מתי מתחילה תקופה זו, ולכלול בדיווחים השנתיים מילון מושגים שבו יכללו ויובהרו מונחים ביטוחיים כגון "תקופת ההמתנה".
ש' טוענת כי אילו הייתה חברת הביטוח מעמידה אותה על המשמעות הביטוחית והמשפטית האמיתית של "תקופת ההמתנה בת השלוש שנים", לא הייתה מסכימה להיכלל בתוכנית ביטוח זו.
בנוסף, העובדה שהחברה נמנעה מלפעול בשקיפות בטפסי הדיווח השנתיים שהיא שלחה אל ש' על אודות הפוליסה עם תקופת ההמתנה הממושכת, שבהם לא הופיעה כל תזכורת לעניין זה, מלמדת על כך שהחברה העדיפה להצניע את טיבו האמיתי והמפוקפק של הכיסוי הסיעודי המותנה. רק בהתרחשות מקרה הביטוח, פתאום טרחה החברה להיות ברורה ולהסביר ל-ש' מהי תקופת ההמתנה, מתי היא מתחילה, וזאת במכתב הדחייה ששלחה אליה.
ש' טוענת בתביעתה כי החברה חבה כלפיה את מלוא תשלומי הסיעוד החל מהעת שבה הפכה לסיעודית ולמשך כל חייה. זאת, בין השאר, בשל ההטעיה והפרת חובות הגילוי והשקיפות, וכן בגין הפרת חובת תום הלב.
החברות מנצלות את פער הידע
המקרה של ש' ממחיש את פער הידע הקיים בין המבוטחים לבין חברות הביטוח, שבמקרים מסוימים, עלול להיות קריטי. בעוד שאנשי מקצוע בתחום הביטוח מגלגלים על לשונם בטבעיות מושגים כמו "תקופת הכשרה" ו"תקופת המתנה", הרי שהמבוטח לא תמיד יכול לשער את משמעותם המדויקת ואת השפעתם על זכויותיהם כמבוטחים.
יש לשער כי בקו התפר העדין הזה נופלים ברשת מבוטחים רבים, שברגע האמת מגלים שהעמימות הניסוחית שבה נקטה חברת הביטוח פעלה לחובתם.
על רקע זה הוציא המפקח על הביטוח חוזר מיוחד, כולל נוסח הצהרה מחייב, שעליו יש להחתים מבוטח המצורף לפוליסה לסיעוד עם תקופת המתנה העולה על 180 ימים, שלפיו הוא מודע לכך שחברת הביטוח תתחיל לשלם לו את תגמולי הביטוח רק לאחר שהוא יהיה במצב סיעודי במשך תקופת ההמתנה, ולמרות זאת החליט לרכוש כיסוי זה.
תקופת המתנה של שנים בפוליסת ביטוח סיעודי עלולה להתגלות כמוקש. מבוטח שנקלע למצב סיעודי לא ירצה לחכות שנים (לעיתים חמש) כדי שחברת הביטוח תשלם לו את תקבולי הסיעוד, בעוד הוא משלשל לכיסה את פרמיות הביטוח בסדירות, וללא הפוגה.
- הכתבה באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין
- עו"ד מאירה זוהר
עוסקת בתביעות ביטוח סיעוד
לפנייה לכתב/ת 
