הביטוח מודה: לא בודקים ברצינות תביעות מבוטחים

שלום שוורצמן עבר תאונה קשה. שוורצמן פנה לחברת הביטוח הפניקס וביקש לממש כיסוי מפני אובדן כושר עבודה. הפניקס גייסה ארבעה מומחים רפואיים: נוירולוג, אורתופד, פנימאי ותעסוקתי.

הארבעה בדקו את שוורצמן מכף רגל ועד ראש. לבסוף הגיעו למסקנה כי הוא באובדן כושר עבודה. הפניקס החלה לשלם לו תגמולי ביטוח.

כך במשך קרוב לחמש עשרה שנה עבר שוורצמן סבבי בדיקות תקופתיים אצל מומחי הפניקס. המומחים אישרו בכל פעם מחדש כי הוא באובדן כושר עבודה.

בסבב הבדיקות האחרון, גילו המומחים כי נס פקד את שוורצמן. כושר העבודה חזר אליו כאילו שתה ממעיין הנעורים האגדי. הפניקס הודיעה לשוורצמן על הפסקת תגמולי הביטוח.

שוורצמן החליט להגיש תביעה לבית משפט השלום בחיפה. אולם כדי שיוכל להיכנס בשערי בית המשפט היה עליו להתגבר על מכשלה פרוצדורלית. תובע ב"עניין שברפואה" חייב לצרף חוות דעת רפואית לכתב תביעתו. שוורצמן נאלץ אם כן להשקיע את מיטב כספו בחוות דעת מומחים המפריכות את חוות הדעת ששימשו את הפניקס להפסקת התשלום.

כתב התביעה עם חוות דעת המומחים הונח על שולחנו של השופט יואב פרידמן. נציג הפניקס מיהר לדרוש כי שוורצמן יעמוד לבדיקת מומחים רפואיים מטעמה.

למה עלי להיבדק שוב על ידי המומחים הרפואיים שלכם, שאל שוורצמן, הרי כבר נבדקתי על ידם. נציג הפניקס התעקש. כך קובעות תקנות סדר הדין האזרחי. לכל נתבע זכות לדרוש שתובע בעניין שברפואה ייבדק על ידי מומחים מטעמו.

מי צודק בוויכוח הזה? עד עתה, כעניין שבשגרה, השופטים חייבו אוטומטית כל מבוטח שהגיש תביעה להתייצב לבדיקות מומחים מטעם חברת הביטוח, אפילו כבר עבר בדיקות כאלה בטרם הגשת התביעה לבית המשפט. איש לא הרהר אחר הצורך וההיגיון בבדיקות אלה. בוודאי לא נלקחו בחשבון הסבל וההשפלה שהמבוטחים עוברים בבדיקות חוזרות ונשנות אלה. אולם השופט יואב פרידמן לא נרתע מלשבור את השגרה.

השופט פרידמן עיין בתקנות סדר הדין האזרחי וגילה כי הן אמנם מחייבות תובע על נזקי גוף להיבדק אצל מומחים מטעם הנתבע. אולם בתקנה יש גם חריג. התובע רשאי לסרב לבדיקה אם יש לו "הצדק סביר". בתחום הביטוח בו אנו עוסקים, הסביר השופט, יש לעיתים "הצדק סביר" כזה.

להבדיל מתחומי משפט אחרים, חוק חוזה הביטוח מחייב את חברת הביטוח לבדוק את מצבו הרפואי של המבוטח כבר בעת הפנייה הראשונית שלו אליה. החוק גם מחייב את המבוטח לשתף פעולה עם מומחי חברת הביטוח אפילו העניין עדיין לא נדון בבית המשפט. לא זו אף זו: חברת ביטוח הדוחה את תביעתו של המבוטח חייבת להתבסס על חוות דעת רפואיות. לכן כאשר מבוטח פונה לבית המשפט כדי לממש את זכויותיו, בידי חברת הביטוח כבר אמורות להיות כל חוות הדעת שיאפשרו לה להתגונן כראוי מפני תביעת המבוטח.

אבל חוות הדעת שמשמשות אותנו לצורך דחיית תביעות, הודה נציג הפניקס בגילוי לב, הן חוות דעת שניתנו "לצרכים פנימיים". כשהמבוטח מגיש תביעה לבית המשפט "נדרשת בדיקה מעמיקה יותר".

הנה כאן מבלי משים יצא המרצע מן השק. נציג הפניקס מודה למעשה כי חברת הביטוח חוסכת בהוצאות לבדיקת תביעות על גב המבוטחים. לצורך חיסכון זה היא אינה נרתעת מלהפוך את בתי המשפט למחלקת התביעות בפועל שלה. כשהמבוטח פונה אל חברת הביטוח שלו, היא לא עושה "בדיקה מעמיקה" כלשון נציג הפניקס. היא דוחה את התביעה בשיטת מצליח: "או שהכלב ימות או שהפריץ ימות". רק אם המבוטח פונה לבית המשפט אז ורק אז היא עורכת על חשבון זמנו של השופט את ה"בדיקה המעמיקה יותר", שוב כלשון נציג הפניקס.

גיבוש חוות דעת סופית

גם השופט פרידמן הבחין בכך והתקומם. "מוקשית היא האבחנה בין חוות דעת לצרכים פנימיים לבין חוות דעת לצורכי משפט", ציין השופט. אסור להשלים עם תופעה לפיה רק כאשר תביעת המבוטח מגיעה לבית המשפט היא נבדקת באופן מעמיק יותר. חוות דעת המכריעה בזכויות מבוטחים "צריכה להיות רצינית ומעמיקה מלכתחילה". לא ייתכן שחברת ביטוח "תכריע בתביעות המוגשות לה באמצעות חוות דעת לא מעמיקות ורק משעה שמוגשת תביעה לבית המשפט נדרשת בדיקה מעמיקה יותר".

אשר על כן, קבע השופט, לחברת הביטוח אין זכות אוטומטית שהמבוטח יעמוד לבדיקת מומחה מטעמה אם המבוטח כבר עמד לבדיקה כזו בטרם פנה לערכאות. זכות זו קיימת רק כאשר המסקנות בחוות דעת המומחה מטעמה הן זמניות. במקרה זה למשל, חוות הדעת מטעם המומחה התעסוקתי של הפניקס מייחסת למבוטח אובדן כושר עבודה עד לתקופה מסוימת. אין בה כל התייחסות לאפשרות שאובדן כושר העבודה יימשך לצמיתות כפי שהמומחה התעסוקתי של מומחה המבוטח קובע בחוות דעתו.

כאן מוצדק לאפשר לחברת הביטוח להגיש חוות דעת מומחה עדכנית המתייחסת גם לתקופת העתיד והמבוטח חייב לשתף פעולה ולהתייצב לבדיקת המומחה. לעומת זאת, המסקנות בחוות הדעת של חברת הביטוח בתחום הנוירולוגי, האורתופדי והפנימי מנוסחות כמסקנות סופיות ולכן הן לא דורשות עדכון לעת המשפט. האורתופד מטעם הפניקס למשל קובע כי המבוטח אינו מסוגל לעבוד כנהג משאית והמצב אינו צפוי להשתפר בעתיד.

המסקנות לא הוגבלו בזמן אלא נושאות אופי סופי. חוות הדעת אולי אינה נוחה לפניקס אך זו אינה סיבה לחייב את המבוטח לעמוד לבדיקה חוזרת.

בסופו של יום, השופט יואב פרידמן קבע כי שוורצמן אינו חייב לעמוד לבדיקת מומחי הפניקס בתחום הנוירולוגי, האורתופדי והפנימי אלא אך ורק לבדיקת הרופא התעסוקתי.