כולסטרול: כשהטיפול בסטטינים אינו מספיק

יתר כולסטרול בדם ובעיקר של הכולסטרול "הרע" (LDL) הוא אחד הגורמים המרכזיים לסיבת התמותה המובילה בעולם – טרשת העורקים וסיבוכיה, מחלות לב וכלי דם.

על פי הסטטיסטיקה, 1 מכל 4 ישראלים בגילאי 45 ומעלה סובל מיתר כולסטרול בדם, אולם רבים אינם מאובחנים ומזניחים את הטיפול בכולסטרול ובכך מסכנים את חייהם ללקות בסיבוכי המחלה שהינם בעיקר התקף לב ושבץ מוחי.

קיראו עוד

האם התרופות החדשות נגד כולסטרול - יגנו מפני התקפי לב?

מהו הערך הרצוי של הכולסטרול ה"רע"?

ניתן לבדוק את רמת LDL-כולסטרול בבדיקת דם פשוטה (עדיף במעבדה בה הערך נמדד באופן ישיר) והערך הרצוי נקבע לכל מטופל בהתאם לסיכון שלו לפתח מחלות לב וכלי דם.

בסיכון הגבוה ביותר נמצאים אלה שכבר לקו בסיבוכי טרשת העורקים (התקף לב, צנתור, אירוע מוחי וכו') וכן חולי סוכרת. בשאר המקרים, נקבעת רמת הסיכון לפי גורמי הסיכון הכוללים גיל, מין, יתר לחץ-דם, עישון, סיפור משפחתי של מחלת לב בגיל צעיר ועוד. לעתים, כאשר קיימת אי בהירות לגבי מידת הסיכון, ניתן לבצע בדיקות נוספות במרפאות המתמחות בטיפול בשומני הדם ומניעת טרשת עורקים.

ככל שהסיכון גבוה יותר, התועלת בטיפול גדולה יותר ויעדי הטיפול של ערכי LDL-כולסטרול נמוכים יותר. לפי הנחיות האיגוד הישראלי לטרשת עורקים, לאנשים בסיכון נמוך מומלץ LDL-כולסטרול נמוך מ-160 מ"ג לד"ל, לאנשים בסיכון בינוני מומלץ LDL -כולסטרול נמוך מ- 130 מ"ג לד"ל, לאנשים בסיכון גבוה מומלץ LDL-כולסטרול נמוך מ- 100 מ"ג לד"ל או הפחתת הערך ב- 50% לפחות, לאנשים בסיכון גבוה מאד מומלץ LDL כולסטרול נמוך מ- 70 מ"ג לד"ל או הפחתת הערך ב- 50% לפחות.

הבעיה – לעתים הטיפול בסטטינים אינו יעיל מספיק

מחקרים רבים הדגימו כי טיפול בסטטינים מפחית את הסיכון לתחלואה ותמותה במטופלים הנמצאים בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם. ככל שהפחתת רמות LDL-כולסטרול משמעותית יותר, הירידה בשיעורי התחלואה והתמותה ממחלות לב וכלי דם משמעותית יותר, בהתאמה.

לכן, הנחיות האיגוד הישראלי לטרשת עורקים, המבוססות על ההנחיות האירופאיות, קובעות כי בנוסף לשינוי באורח החיים, המומלץ בחום לכולם (תזונה, פעילות גופנית, הפסקת עישון ועוד), יש לטפל בתרופות ממשפחת הסטטינים במקרים בהם ערך הכולסטרול גבוה מהרצוי למרות אימוץ אורח חיים בריא. במידת הצורך, אם הטיפול בסטטינים אינו נותן מענה מספק, ניתן להוסיף תרופות אחרות כגון אזטימיב, המעכבת את ספיגת הכולסטרול במעי.

על פי דו"ח מדדי האיכות משנת 2014 שפרסם משרד הבריאות, 72% מהחולים בישראל המוגדרים בסיכון גבוה לא מצליחים להפחית את רמות LDL-כולסטרול ליעד המומלץ ומטופלים אלה נמצאים בסיכון לפתח מחלות לב וכלי דם.

עבור חלק מהמטופלים, בעיקר אלה הסובלים ממחלה גנטית הנקראת היפרכולסטרולמיה משפחתית, גם מינון מקסימלי של סטטינים בשילוב עם אזטימיב, אינו יעיל דיו בהפחתת LDL-כולסטרול. במקרים אחרים, מטופלים מפסיקים את הטיפול בסטטינים בגלל תופעות לוואי (בעיקר כאבי שרירים). כך או כך, מטופלים אלו נותרו עד לאחרונה ללא אופציה טיפולית יעילה.

הפתרון – דור חדש של תרופות פורצות דרך

לאחרונה נרשמה פריצת דרך בתחום הטיפול בכולסטרול עם אישורן על ידי הרשויות הרגולטוריות בארה"ב ובאירופה של תרופות הפועלות במנגנון חדשני. מדובר בדור חדש של תרופות, מעכבי PCSK9, הכוללות את פראלואנט (Praluent) של חברת התרופות סאנופי ורג'נרון ואת רפאטה (Repatha) של חברת אמג'ן שאושרו לאחרונה לשימוש בישראל.

טיפולים אלה, הניתנים בזריקה תת-עורית אחת לשבועיים, נותנים מענה למטופלים שלא הצליחו להגיע לרמת LDL-כולסטרול הנדרשת תחת הטיפול המקובל עד כה ומוכיחים יעילות חסרת תקדים בהפחתת רמות LDL-כולסטרול"

PCSK9 הוא חלבון, אשר לו תפקיד מפתח במנגנון הוויסות של רמות LDL-כולסטרול בדם. מחקרים גנטיים הראו שלאנשים עם פעילות מופחתת של PCSK9 יש רמת LDL-כולסטרול נמוכה וסיכון מופחת עד כדי 88% לפתח מחלות לב וכלי דם. במחקרים חדשים הודגמה לאחרונה היעילות של תרופות המעכבות את פעילות PCSK9 ו"מחקות" מצב גנטי זה, בהפחתת רמת LDL-כולסטרול.

"פראלואנט (Praluent), התרופה הראשונה שאושרה מקבוצה זו ע"י ה- FDA, הדגימה במחקרים קליניים נרחבים הפחתה של כ-61% ברמות LDL-כולסטרול, עם או בלי טיפול בסטטינים. מחקרים ברפאטה הראו תוצאות דומות. במחקרים אלו נמצא כי לרוב המטופלים הטיפול היה סביל והם לא דווחו על כאבי שרירים. התרופות זמינות למטופלים בישראל במסגרת הביטוח המשלים של קופ"ח "כללית" וביטוחי בריאות פרטיים, לאחר המלצה של רופא המתמחה באיזון כולסטרול ושומני הדם. פראלואנט מגיעה בשני מינונים, 75 מ"ג ו-150 מ"ג, המאפשרים להתאים את עוצמת הטיפול לפי צרכי המטופל. לרפאתה מינון אחד. 

איגוד הקרדיולוגים האמריקני פרסם לאחרונה עדכון להנחיות הטיפוליות בכולסטרול, במסגרתו יש המלצה למתן התרופות החדשות מקבוצת מעכבי PCSK9 למטופלים בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם לאחר שלא הצליחו להפחית את רמת LDL-כולסטרול בצורה מספקת בעזרת סטטינים ואזטימיב.

נוכח החשיבות של טיפול ביתר כולסטרול בדם לכלל הציבור ולבני 45 ומעלה בפרט, יש לבדוק את רמות הכולסטרול בדם ולהתאים את הטיפול לפי ערכי היעד שנקבעו לכל מטופל בהתאם לסיכון שלו לפתח מחלות לב וכלי דם.

הפחתה יעילה של רמת LDL-כולסטרול בדם היא קריטית במיוחד עבור אנשים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית (מחלה גנטית נפוצה הגורמת לרמות גבוהות של LDL-כולסטרול כבר מגיל ילדות), לאנשים שלקו בהתקף לב או אירוע מוחי וחולים בסיכון גבוה לתחלואה ממחלות לב וכלי דם כגון סוכרת, יתר לחץ דם ואי ספיקת כליות.

התרופות החדשות מקבוצת מעכבי PCSK9 מהוות בשורה חדשה למטופלים רבים הנמצאים בסיכון מוגבר שלא זוכים למענה מספק מהטיפולים הקיימים (בשל ירידה לא מספקת ברמת LDL-כולסטרול או בשל אי-סבילות לסטטינים), עקב הקושי להשיג ירידה ברמת LDL-כולסטרול ולעמוד ביעדי הטיפול. תוצאות ראשוניות של מחקרים בתרופות אלה אף מראות שיש להן פוטנציאל להפחית את הסיכון לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם.

הכותב הוא ד"ר יהודה קמרי (MD, PhD), רופא בכיר המתמחה באיזון כולסטרול ושומני הדם וחוקר במרכז הליפידים ע"ש שטרסבורגר, תכנית תלפיות שיבא למנהיגות רפואית, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר

איך משפיע הכולסטרול על כלי הדם בגוף?