טיפול ההפריה השכיח שעלול לגרום למומים בעובר

טכניקת ההפריה הפופולרית ביותר בעולם אינה יעילה עבור רוב הזוגות, ואף עלולה להפחית את הסיכויים שלהם להרות ולהביא ילד לעולם". האזהרה החמורה הזאת מגיעה מפרופ' הנס אברס, העורך הראשי של כתב העת Human Reproduction, אחד מכתבי העת המובילים בעולם בתחום הפריון.

במאמר חריג בחריפותו שפורסם בגיליון מאי תחת הכותרת "סנטה קלאוס במרפאת הפוריות", מבקר פרופ' אברס את הקליניקות לטיפולי פריון על שימוש יתר "בלתי נאות" בשיטת המיקרומניפולציה, גם במקרים שבהם ברור שהטיפול אינו יעיל. "מומחי הפריון", הוא טוען במאמר, "משחקים את סנטה קלאוס המחלק מתנות ארוזות יפה של טיפול מיותר, לא יעיל ויקר".

המאמר של פרופ' אברס מלווה בדו"ח בינלאומי שנכתב על ידי הוועדה הבינלאומית לניטור טכנולוגיות הפריה (ICMART) המציג את ניטור טיפולי הפריון במדינות שונות בשנים 2010־2008. הנתון המרכזי העולה ממנו, שזעזע את פרופ' אברס במיוחד, הוא שבשנת 2010 בוצעו ברחבי העולם 220 אלף טיפולי הפריה חוץ גופית (IVF), ולעומת זאת - יותר מ־455 אלף טיפולים בטכניקת המיקרומניפולציה.

קראו עוד

טיפולי פוריות: איך זה מתבצע, מי זכאי ואיך מתחילים

מדריך: שלב אחר שלב - כך מתבצעים טיפולי פוריות

בעיית פוריות? סיכוי גדול שזה באשמת הגבר

100% מניפולציה

בניגוד לטיפולי ה־IVF הסטנדרטיים, שבהם מפגישים בין הזרע לביצית בצלוחית ומאפשרים לזרע לחדור לביצית באופן עצמאי ולהפרותה, בטכניקת המיקרומניפולציה בוחרים זרע תקין יחיד ומחדירים אותו אל תוך הביצית תחת מיקרוסקופ מיוחד.

טכניקה זו, שנקראת גם ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection), פותחה ב־1992 על ידי חוקרים מבריסל במטרה להגביר את הסיכוי להפריה במקרים של אי פריון גברי על רקע ספירת זרע נמוכה, תצורה פגומה או תנועתיות ירודה של הזרע.

השיטה אומצה במהרה על ידי יחידות להפריה חוץ גופית ברחבי העולם והובילה למהפכה של ממש, שכן היא אפשרה לראשונה לגברים עם תאי זרע ספורים (שעד אז נאלצו לפנות לתרומת זרע) להפוך לאבות ביולוגיים, והביאה לשיעורי הצלחה גבוהים גם בנוכחות פגמים רבים בתצורת הזרע ובתנועתיות שלו.

אלא שבתוך זמן קצר הורחבו גבולות הגזרה וה־ICSI הפכה לשיטה המועדפת המוצעת גם לזוגות רבים שלא אותרה אצלם בעיית פריון גברית, כמו למשל במקרים של אי פריון בלתי מוסבר, ולדברי פרופ' אברס - גם במקרים שבהם ברור שהגורם לאי הפריון הוא אצל האישה.

על פי הדו"ח, אף על פי שרק ב־40% מהמקרים שבהם זוגות פונים לטיפולי פוריות הגורם לאי הפריון הוא בעיה בפוריות הגבר, הרי שבאסיה 55% מכלל טיפולי ההפריה נעשים בשיטת ה־ICSI, באירופה 65%, ובמזרח התיכון קרוב ל־100% מטיפולי הפריון הם טיפולי ICSI.

כ-40 אחוזים מבעיות הפוריות הן של הגבר(צילום: shutterstock)

אשליית הטיפול

לטענת פרופ' אברס, מומחי הפריון חוטאים ב"הערכת יתר" של השפעת טיפולי המיקרומניפולציה על השגת היריון. "רופאים בעלי כוונות טובות מנסים למנוע כישלון של ההפריה, ובעשותם כך גורמים יותר לנזק מאשר תועלת ולמעשה מפחיתים את הסיכויים של הזוגות להרות", הוא אומר בריאיון בלעדי למגזין "מנטה".

"ב־1978 טבע חוקר בשם תומס את המונח 'אשליית הטיפול' במאמר שפורסם בכתב העת BMJ", מסביר פרופ' אברס. "תומס טען שבמקרים רבים המטופל שישתפר ללא הטיפול, ישתפר גם עם הטיפול. הסיכון הוא שהרופא עלול לייחס את ההחלמה לטיפול שנתן ולהתייחס לכך כאל אישור להחלטה הטובה שלו ליישמו. בפרפראזה על תומס לתחום רפואת הפריון, רוב המטופלים שיהרו עם מיקרומניפולציה, יהרו גם עם IVF".

לדבריו, במקרים של אי פריון שאינו קשור לגבר שיטת ICSI אינה מציעה שום יתרון בשיפור סיכויי ההפריה על פני שיטת ה־IVF הסטנדרטית. "עובדה זו הוכחה בבירור במחקר מוקפד מאוד מ־2001 שפורסם בכתב העת Lancet, שבוצע בשיטה מבוקרת עם הרמה הגבוהה ביותר של עדויות מחקריות", הוא אומר.

"יותר מזה: שנה אחר שנה, דו"חות המבוססים על נתונים ממרשם אוכלוסייה גדול בארצות הברית מאשרים אותה שוב ושוב. הנתונים האלה מקבלים חיזוק גם מסקירת מחקרים של ארגון הקוקריין (ארגון חוקרים בלתי תלוי שסקירותיו נחשבות לתו הזהב בעולם המחקר - י"ש) שפורסמה ב־2004, ומצאה אף היא שבמקרים שבהם לא מדובר באי פריון גברי, ההוכחות ליתרון כלשהו בטיפול ב־ICSI מעטות".

בעקבות עדויות אלה הצהירה החברה האמריקאית לרפואת פריון כבר ב־2012 כי שימוש שגרתי ב־ICSI עבור כל הביציות "אינו נראה מוצדק במקרים שבהם לא קיים גורם של אי פריון גברי או היסטוריה של כישלון קודם בהפריה", וכי "ICSI עבור אי פריון בלתי מוסבר אינו משפר את התוצאות הקליניות". על פי ההצהרה, הסיכון לכישלון ההפריה בשיטת ה־IVF ממילא נמוך במקרים של אי פריון שאינו קשור לגבר, ותדירות דומה של הריונות נמצאה לאחר IVF ו־ICSI.

חמור מכך, לדברי פרופ' אברס, במקרים שבהם השימוש ב־ICSI אינו נחוץ, הוא אף עלול להקטין את הסיכויים של הזוגות להפוך להורים. לדבריו, הנתונים מדו"ח ה־Sart Cors מצביעים על כך ש"מתחת לגיל 43 שיטת המיקרומניפולציה הובילה לפחות לידות חיות לעומת שיטת ה־IVF".

יותר מומים, פחות הריונות

וזה לא הכל. מחקר אוסטרלי ענק שפורסם ב־2012 בכתב העת היוקרתי New England Journal of Medicine, מצא שאחד מתוך עשרה תינוקות שנולדים בעקבות הטיפול ב־ICSI עלול לסבול ממומים מולדים בלב ובריאות, שיתוק מוחין או שפה שסועה. בעוד מחקרים קודמים הצביעו על סיכון מוגבר למומים מולדים בהפריית מבחנה בכלל, הרי שהמחקר הזה "ניקה" מהחשד את שיטת ה־IVF הסטנדרטית, והצביע על המיקרומניפולציה כאחראית לגידול בשיעור המומים.

החוקרים בחנו את שיעור מומי הלידה ב־308,974 הריונות, בהם 6,163 הריונות שהושגו לאחר טיפולי הפריה, והשוו את הסיכון למומי לידה בכל שיטות ההפריה הקיימות. כמו כן הם בחנו את הסיכון למומים מולדים בהריונות ספונטניים (כאלה שהושגו ללא טיפולי הפריה) בנשים עם היסטוריה של אי פריון, שבעבר הרו בעזרת טיפולים כאלה, והריונות ספונטניים בנשים עם היסטוריה של אי פריון אך לא טופלו בעבר בטיפולי הפריה.

המעקב אחר מומי הלידה בוצע עד שהתינוקות היו בני חמש. ממצאי המחקר הראו שבעוד בטיפולי ה־IVF הסטנדרטיים הסיכון למומים זהה לזה שבהפריה טבעית, הרי שהסיכון ללידת תינוק עם מום בטיפולי ICSI הוא 9.9% - כמעט כפול מזה שבהיריון טבעי (5.8%).

הסיכון ללידת תינוק עם מום בטיפולי ICSI הוא 9.9% - כמעט כפול מזה שבהיריון טבעי (צילום: index open)

מדוע עלולים טיפולי המיקרומניפולציה לייצר סיכון מוגבר?

הסיבות עדיין אינן ברורות לחלוטין, אך אחת ההשערות שהעלו החוקרים היא שהגורם עשוי להיות קשור לטכנולוגיית ה־ICSI, שהיא פולשנית מאוד וכרוכה בנעיצת מחט בתוך הביצית, שעלולה לגרום לה לנזק מכני או ביוכימי. ואכן, מחקרים שנערכו במכרסמים מצאו שהמיקרומניפולציה משנה את ה־DNA של הביצית המופרית ופוגעת בכרומוזומים.

במחקר שפורסם ב־2009 בכתב העת Human Reproduction, מצאו חוקרים שבמחצית מהמקרים שבהם הייתה פגיעה כרומוזומלית כזאת, הביצית המופרית המשיכה להתפתח לעובר בעל תצורה נורמלית לכאורה שניתן להשתילה, אך לא הצליחה להתפתח ברחם (מה שהוביל להפלות). חלק אחר של העוברים מביציות אלה, שנפגעו בצורה חמורה פחות, המשיכו להתפתח ברחם ולשרוד את ההיריון, אך לפגיעה היו השלכות ארוכות טווח על התפתחותם של העכברים שנולדו ועל בריאותם.

השערה אחרת היא שהסיכון המוגבר נובע משימוש בזרע בעל DNA פגום. "בטיפול IVF רגיל, שבו מפגישים את הביצית עם דגימת זרע בצלחת במעבדה, תא הזרע חייב להיות תקין כדי לחדור לביצית", מסביר ד"ר אריה יגודה, מומחה להפריה חוץ גופית ממכבי שירותי בריאות והרצליה מדיקל סנטר. "בשיטת ה־ICSI אנחנו מזריקים את הזרע לתוך הביצית, וייתכן שבחלק מהמקרים הזרע שהזרקנו פגום, כזה שלא היה מצליח להפרות את הביצית באופן טבעי, אבל ההזרקה הישירה עוקפת את המגבלה הזאת".

לצד הממצאים המצביעים על סיכון גבוה יותר למומים בטיפולי ICSI, יש לציין שמחקרים אחרים לא מצאו שיעור גבוה יותר של מומים, כך שהסוגיה עדיין שנויה במחלוקת. למרות זאת, "לדקור עובר צעיר ללא צורך בוודאי לא יועיל לו", אומר פרופ' אברס, ומצטט את שבועת הרופא: "פרימיום נון נוצ'רה, כלומר קודם כל אל תזיק. עזבו את העובר לנפשו, תנו לו להתפתח. יש לו מספיק קשיים שם בתוך צלוחית הפטרי".

מה שבטוח, אומרים חוקרים רבים, נחוצים בדחיפות מחקרים איכותיים וארוכי טווח שיבדקו את הסוגיה. "יש צורך להמשיך במעקב קפדני על ICSI", כותבים המחברים של מאמר בכתב העת Obstetrics and Gynecology International שפורסם ב־2013. "חייבים להיות הערכה וטיפול קפדניים במטופלים גברים כחלק מההערכה השגרתית של זוגות עם אי פריון, ולא להשתמש בטיפול אמפירי. אם ICSI הוא השיטה המתאימה ביותר, אזי הסיכונים הכרוכים בה של מומי לידה חייבים להיות מוסברים לבני הזוג".

מי יודע מדוע ולמה?

מדוע בעצם משתמשים כל כך הרבה רופאים במיקרומניפולציה גם במקרים שבהם אין אינדיקציה לבעיית פוריות אצל הגבר? מחברי דו"ח ICMART אומרים שהסיבות אינן מובנות במלואן. "אחת הסיבות המרכזיות היא שעקרות הגבר תופסת היום אחוז גדול יותר בטיפולי הפריית מבחנה מאשר עקרות האישה", טוען ד"ר יגודה. "אם פעם התייחסנו רק למספר הזרעונים, עכשיו אנחנו מתייחסים גם לתנועה ולתצורה של הזרע. לכן היום מאובחנות יותר בעיות זרע".

אבל הטענה שמעלים מחברי הדו"ח ופרופ' אברס היא שגם במקרים שבהם לא אובחנה בעיית זרע, עדיין נעשה שימוש רב במיקרומניפולציה. "יש חוקרים שטוענים ששימוש ב־ICSI מביא לתוצאות טובות יותר מ־IVF גם במקרים של עקרות בלתי מוסברת", אומר ד"ר יגודה. "ההיגיון מאחורי הטענה הוא שעקרות בלתי מוסברת יכולה להיגרם ממשהו לא תקין בזרע או בחדירה שלו שלא הצלחנו לאבחן, או באינטראקציה בין הזרע לביצית. במקרים כאלה אנחנו חושבים שאם אנחנו מחדירים את הזרע לתוך הביצית, נוכל לספק תוצאות טובות יותר".

"החוקרים שחושבים כך טועים", טוען בתוקף פרופ' אברס. "העדויות המצביעות על היעדר יתרון על פני IVF במקרים שבהם לא מדובר באי פריון גברי הן ברורות ועקביות. אם מישהו סבור אחרת, הוא מוזמן לבצע מחקר בעצמו". לדבריו, הסיבה המרכזית לשימוש הרב ב־ICSI נעוצה בעובדה שלא רק הרופאים לוקים באופטימיות יתר ביחס ליתרונו של ה־ICSI אלא גם המטופלים.

"מטופלים רבים דורשים מהרופאים 'לעשות כל דבר' כדי להשיג היריון", הוא אומר. ד"ר יגודה מסכים. "קשה לעמוד בפני דרישה של זוג שמשלם ממיטב כספו על טיפולי פוריות ודורש שנבצע ICSI", הוא מסביר. "במקרים רבים הפתרון הוא להשתמש בשיטת ה־50־50: במחזור הראשון לטפל בחצי מהביציות באמצעות ICSI ובחצי השני ב־IVF רגיל, ולראות מה ייתן תוצאות טובות יותר. במקרים שבהם ה־IVF ייתן תוצאות טובות, לא נעשה ICSI, אבל אם ה־IVF ייכשל, נקטין את הסיכון לעמוד בפני אי הפריה".

"אני מסכים שטיפול גורף במיקרומניפולציה אינו גישה נכונה", אומר פרופ' פואד עזאם, סגן מנהל היחידה להפריה חוץ גופית במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב) ויו"ר איל"ה (האגודה הישראלית לחקר הפוריות). "צריך לדון בכל מקרה לגופו ולתפור חליפה טיפולית תואמת מידות". עם זאת, גם הוא סבור ששיטת ה־50־50 היא הנכונה.

"כשמגיע אליך זוג בפעם הראשונה עם אי פוריות בלתי מוסברת, אתה עדיין לא יכול לקבוע אם הבעיה בזרע או בביצית. לכן השיטה הזאת יכולה להוות מעין טסט שנותן לנו תמונת מצב. אם בטיפול הראשון נראה ששיעור ההפריות ב־ICSI ובהפריה הרגילה דומה, אזי אין יתרון להשתמש בהמשך במיקרומניפולציה. אבל אם יימצא הבדל משמעותי לעומת הפריה רגילה, ככל הנראה יש בכל זאת בעיה בזרע, שלא תמיד אפשר לאבחן אותה".

עד כמה שכיחים טיפולי המיקרומניפולציה בישראל? לדברי ד"ר יגודה, טיפולים אלה מהווים כ־80% מכלל טיפולי ההפריה במרפאות רבות בארץ. פרופ' עזאם טוען שהשיעור נמוך יותר. "מרפאות הפוריות בארץ אינן מדווחות על נתוני המיקרומניפולציה, כך שבאיל"ה ובמסד הנתונים הארצי אין רישום על שיעור הטיפולים האלה אלא רק רישום של כלל טיפולי ההפריה", הוא אומר. "אבל מהסתכלות כללית על נתוני היחידות השונות, טיפולי המיקרומניפולציה מהווים רק 50%־60% מכלל טיפולי הפוריות".

דו"ח ה־ICMART אמנם אינו מציג את הנתונים הספציפיים עבור ישראל ביחס למספר הטיפולים בכל אחת מהשיטות, אבל כן מצביע על כך שבמזרח התיכון שיעורי השימוש בטיפול זה מגיע בקירוב ל־100%. "הנתון הזה בשום אופן אינו נכון לגבי ישראל", טוען פרופ' עזאם. "גם בירדן, בסעודיה, בקטאר וברשות הפלסטינית יש יחידות IVF, ושם כנראה שכיחות המיקרומניפולציה גבוהה".

כדי למנוע שימוש יתר בטיפולי ICSI ממליצים מחברי הדו"ח לחקור מדוע טכניקת ההפריה הזאת היא המועדפת במדינות מסוימות. פרופ' אברס ממליץ לרופאים לבצע הערכה קפדנית של הספרות, לקבל החלטות קליניות רציונליות וליישם טיפולים חדשים רק אם הם מבוססים על עדויות מחקריות נוקשות. רק כך, לדבריו, נוכל לשרת את המטופלים שלנו בצורה הטובה ביותר. "ללא ספק, אנחנו מעריכים יתר על המידה את ההשפעה של ICSI. הגענו למצב של אשליית טיפול בדרגה גבוהה, וזה חייב להיעצר. הרי כולנו התחייבנו 'לא להזיק'", הוא מסכם.

כך מזיז ההריון את האיברים הפנימיים: