הביטוח והפיקוח: מוות בגיל 81 לא מכוסה בביטוח נסיעות

רינה ושלום טטרו עשו את כל הסידורים הדרושים כדי לצאת לחופשה בחו"ל. בין השאר נכנסו לאתר חברת הביטוח הראל ורכשו ביטוח לנסיעה.

איתרע מזלם וכשבוע לפני הנסיעה נפטרה אחותו של הבעל. בני הזוג ביטלו כמובן את חופשתם. בתום ימי האבל פנו להראל וביקשו לקבל את הוצאות ביטול הנסיעה.

לא מגיע לכם דבר, הודיע מסלק התביעות לבני הזוג, האחות הייתה בת 81 במותה. מוות של בן משפחה כל כך זקן לא מצדיק תשלום.

אבל באתר האינטרנט שלכם כתוב שהביטוח מכסה "מקרים בהם נדרש לבטל את הנסיעה או לקצרה", השיבו בני הזוג, לא כתוב דבר וחצי דבר על כך שהביטוח חל רק עד גיל שמונים.

מה שכתוב באתר לא קובע, רטן מסלק התביעות ושלף פוליסה עם 45 עמודים צפופים באותיות קטנות. רק הפוליסה קובעת. הוא דפדף עד עמוד 15 לפוליסה והראה למבוטחים כי באחד הסעיפים הקטנים שם כתוב שהכיסוי חל על ביטול נסיעה עקב מוות של "בן משפחה קרוב" בלבד.

לא כתוב כאן שבן משפחה מפסיק להיות בן משפחה קרוב כשהוא מגיע לגיל 81, התעקשו בני הזוג.

מסלק התביעות דילג בקלילות אל עמוד 10 בפוליסה והצביע על סעיף הגדרות בו היה רשום כי בן משפחה המגיע לגיל 81 מפסיק להיות בן משפחה קרוב.

בני הזוג טטרו לא ויתרו. הם ערערו על הדחייה בפני הממונים בהראל. הממונים אפילו לא טרחו לענות. בני הזוג שלחו תלונה למפקחת על הביטוח במשרד האוצר. תלונתם נדחתה. בלית ברירה נאלצו לפנות לבית המשפט לתביעות קטנות בהרצליה.

בפתח הדיון התהדר נציג הראל בתמיכת המפקחת על הביטוח: "מדובר בתובענה טורדנית שכן המבוטחים כבר פנו למפקחת על הביטוח והעלו את מלוא הסוגיות ולאחר בירור מול הראל המפקחת קבעה כי הראל צודקת במלוא טענותיה".

יש שופטים היוצאים מנקודת הנחה שאם המפקחת על הביטוח חושבת שהמבוטח לא צודק, סימן שהוא באמת לא צודק. לא כך סבר הרשם הבכיר צחי אלמוג שעל שולחנו הונחה המחלוקת בין בני הזוג טטרו לבין הראל.

הרשם הבכיר צחי אלמוג הזכיר לנציג הראל כי אחת ממטרות חוק חוזה הביטוח היא "לאלץ את חברות הביטוח לעצב את חוזי הביטוח באופן שחריגי הביטוח יהבהבו לעיני המבוטח". לכן בתי המשפט הטילו על חברות ביטוח חובה ליידע את המבוטח כבר בהצעת הביטוח על כל חריג שעשוי להשפיע על החלטתו לרכוש את הביטוח.

במקרה זה, קבע הרשם, הראל מנעה מבית המשפט את האפשרות לבדוק אם אכן קיימת התרעה על חריג הגיל כבר בהצעת הביטוח. הראל פשוט לא הביאה את טופס הצעת הביטוח לבית המשפט.

הרשם גם בדק ומצא כי אפילו בטופס אישור הביטוח המקוון המונפק באינטרנט לאחר שהמבוטח משלם את הפרמיה, אין כל קישור ("לינק") לפוליסה המלאה. "בעידן של היום", קבע הרשם, "שבו האפשרות לרכוש ביטוח בצורה מקוונת הינה קלה ומהירה, היה על הראל לכלול בטופס המקוון עצמו קישור ישיר לנוסח הפוליסה".

"חריג גורף ולא סביר"

יש סיבה נוספת לדחיית התביעה, מיהר נציג הראל לטעון. בפוליסה יש עוד חריג הקובע כי "לא ישולמו תגמולי ביטוח אם בן המשפחה הקרוב היה בהשגחה או בטיפול רפואי במשך 6 החודשים שקדמו ליציאת המבוטח לחו"ל". במקרה זה המנוחה הייתה חולנית ועברה אשפוז חודשיים לפני היציאה המתוכננת לחו"ל.

מדובר בחריג גורף בצורה בלתי סבירה המנוסח בלשון עמומה ומרוקן למעשה את הפוליסה מכל תוכן כמעט, השיב הרשם. לפי חריג זה מעקב רפואי בשל בעיה פעוטה מאפשר לחברת הביטוח להתנער מהכיסוי.

מעבר לכך, הוסיף הרשם, גם לגופו של עניין אין בטענה זו כל ממש. אמנם האחות אושפזה עקב נפילה. אולם הנפילה גרמה רק לשברים בשורש כף היד ובמפרק הירך והיא עברה ניתוח שהסתיים בהצלחה. היא שוחררה מבית החולים ורופאיה צפו לה החלמה מלאה. רק כעבור חודשיים נפטרה.

"ניסיון החיים מראה כי אנשים מבוגרים יכולים גם ליפול ולהיחבל. טבעו של גוף האדם שעם הגיל יש בו תסמינים וליקויים שונים, אך מרבית בני האדם חיים עד אריכות ימים חרף אותם תסמינים ולא ניתן לכנות כל אדם כזה חולני. אם לא נשקיף כך על החיים, אלא במשקפיים שחברת הביטוח מבקשת שנסתכל דרכן נגיע למסקנות אבסורדיות".

על רקע כל אלה, קבע הרשם, לא היה על המבוטחים לצפות בעת שרכשו את הביטוח כי האחות תלך לעולמה עקב השברים. הרשם הורה אם כן להראל לשלם למבוטחים את עלות הנסיעה שבוטלה בתוספת הוצאות משפט וטרחה בסך אלפיים שקל.

המקרה של בני הזוג טטרו מלמד כי גם אם המפקחת על הביטוח מסרבת להתערב לטובת המבוטח, אין זה סוף פסוק. לא לוותר. לפנות לבית המשפט לתביעות קטנות. רבים משופטינו כמו הרשם הבכיר צחי אלמוג מתמודדים היטב עם טיעוני חברות הביטוח גם כשהמפקחת מצדדת בהן.

מה חשוב לדעת לפני תביעת הביטוח? צפו

(ניהול פרויקט ותוכן: מור אברהמי, ייעוץ מקצועי: אליצפן רוזנברג, הפקה: שני נאור, עריכה: בן שפייר)