בונים על ביטוח הבריאות? הוא לא תמיד יעזור
חברות הביטוח הן אלופות "העובדות האלטרנטיביות". כדאי לפקפק במכתבי דחיית התביעות שלהן, ולבדוק בדקדקנות כל עובדה הרשומה שם. סיפורה של צ', שביקשה לממש שתי פוליסות ביטוח בריאות שרכשה, מוכיח זאת
כשהייתה צ' בת 60 סיפר לה בעלה כי נפגש עם סוכן ביטוח אשר שיבח והילל את פוליסת ביטוח הבריאות של חברת הראל. אנחנו לא נעשים צעירים יותר, אמר הבעל לאשתו, הכולסטרול עלה, לחץ הדם לא מה שהיה וסל הבריאות הממלכתי התכווץ. אם נזדקק חס וחלילה לתרופה מחוץ לסל הבריאות או לניתוח מורכב, אין לנו על מי לסמוך אלא על חברות הביטוח. תמורת שנים עשר אלף שקל בשנה הראל מוכנה להבטיח את עתידנו. בקיצור, הבעל התעקש ורכש לו ולאשתו ביטוחי בריאות בהראל.
לקריאת טורים נוספים של חיים קליר
חלפו שנים. סוכן ביטוח נוסף הציע לצ' ביטוח בריאות נוסף באותה חברת ביטוח הראל, הפעם במסגרת פוליסה קבוצתית בארגון אליו משתייכת צ'. למה לנו שני ביטוחי בריאות, הקשתה צ'. הבריאות מעל לכל, התעקש הבעל ותמיד טובים השניים מן האחד.
חלפו שנים. עד כה ברוך השם צ' לא נזקקה לביטוחי הבריאות שרכשה. כיום היא בת שבעים וחמש. כמו למעלה מ-50% מתושבי המדינה גם היא סובלת מכולסטרול גבוה. שנים רבות נטלה סטטינים. אולם הסטטינים החלו לגרום לה לכאבי שרירים, לבחילות ולכאבי ראש בלתי נסבלים.
רופאי קופת החולים לאומית לא מצאו תחליף הולם והפנו אותה למרפאת מומחים באחד מבתי החולים. המומחים בחנו אותה מכף רגל ועד ראש. לאחר הרבה ניסוי וטעייה מצאו תרופה מתאימה ללא תופעות לוואי. שם התרופה: רפאטה (REPATHA). אולם אליה וקוץ בה. התרופה לא נמצאת בסל הבריאות. קופת החולים לא מספקת אותה והעלות החודשית היא 3,500 שקל.
את רואה, אמר הבעל לאשתו, טוב שעשינו ביטוחי בריאות בהראל. אמנם שילמנו שנים רבות אבל עכשיו יש לנו משענת כלכלית ולא רק אחת. שתיים.
כמה מילים הושמטו, ושינו את כל המשמעות
הבעל פנה להראל וביקש להפעיל את שתי הפוליסות שרכש אצלה עבור אשתו. עכשיו שימו לב לטריק שבאמצעותו ניסתה הראל להתחמק מתשלום. מסלק התביעות בהראל שלף פוליסת ביטוח בריאות והצביע על סעיף בנספח התרופות שלה: "מקרה הביטוח הינו מצבו הרפואי של המבוטח הנזקק על פי הוראת רופא לטיפול תרופתי".
האם אשתך סבלה מכולסטרול גבוה ולקחה תרופה להורדת הכולסטרול בטרם נכנסה לביטוח, שאל מסלק התביעות.
כן, ענה הבעל.
אם כך, הסביר מסלק התביעות "מקרה הביטוח אירע טרם ההצטרפות לביטוח ולכן אינו מכוסה".
הבעל נדהם ופנה לחבר עורך דין. זה האחרון קרא שוב ושוב את נספח התרופות שממנו ציטט מסלק התביעות את הגדרת מקרה הביטוח ולפתע הבחין כי בתחתית נספח התרופות כתוב "מהדורה 02/2016".
כמה זמן אתם מבוטחים בפוליסה שאל עורך הדין. 15 שנה, השיב הבעל.
עורך הדין איתר באתר האינטרנט של הראל את נספח התרופות מהשנה הרלבנטית, וגילה כי מקרה הביטוח מוגדר שם עם טוויסט בסופו שמשנה לגמרי את משמעותו: "מקרה הביטוח הינו מצבו הרפואי של המבוטח הנזקק על פי הוראת רופא ליטול תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות".
עורך הדין פנה לחברת הראל. מכתב הדחיה שלכם מצטט מנספח תרופות הלא נכון, כתב להם. בפוליסה שמכרתם למבוטחת לפני 15 שנה כתובה הגדרה שונה לגמרי. בפוליסה הנכונה מקרה הביטוח אינו "מצב רפואי המצריך תרופה" אלא "מצב רפואי המצריך תרופה שאינה בסל הבריאות". לכן רק בנקודת הזמן בה המבוטח נזקק לתרופה שאינה כלולה בסל הבריאות מתהווה מקרה ביטוח.
במקרה זה המבוטחת טופלה עד לאחרונה באמצעות תרופה שהייתה בסל הבריאות וסייעה למצבה הרפואי. רק כעת, 15 שנה לאחר תחילת הביטוח, מצריך מצבה הרפואי לפי קביעת הרופא המטפל נטילת תרופה שאינה בסל הבריאות. רק כעת במצב בו המבוטחת נוטלת תרופה שאינה בסל הבריאות מתקיים "מקרה ביטוח". לכן אין כל בסיס לטענה כי מקרה הביטוח אירע טרם ההצטרפות לביטוח.
חשוב לבדוק: המפקח אישר את הפוליסה?
ייאמר לזכותה של הראל כי ימים ספורים לאחר קבלת מכתבו של עורך הדין היא הכירה בזכותה של צ' לקבל את התרופה.
איזה לקח אפשר ללמוד מסיפור זה?
ראשית, חברות הביטוח הן אלופות "העובדות האלטרנטיביות". לכן אסור להאמין לרשום במכתבי הדחייה שלהן. חשוב להטיל ספק ולבדוק בדקדקנות כל עובדה הרשומה שם.
שנית, חשוב לדעת כי על פי חוק חייבות חברות הביטוח לפרסם באתר האינטרנט שלהן את כל נוסחי הפוליסות לדורותיהן. לעתים הפוליסות עוברות שינוי לכן יש לבדוק היטב את הפוליסה הרלבנטית ליום רכישת הפוליסה.
שלישית, חברות הביטוח רשאיות למכור רק פוליסות שאושרו בידי המפקח על הביטוח. פוליסה שלא אושרה אין לה תוקף. במקרה הצורך אפשר לפנות למפקח והוא חייב לבדוק אם הפוליסה אושרה על ידו.
ולבסוף עולה שאלה מטרידה. אם השינוי בנספח התרופות של הראל אושר על ידי המפקח על הביטוח, איך ייתכן שפונקציונר האמור להגן עלינו נתן אישור שכזה. ואם לא אישר מדוע הוא לא בודק אם הפוליסות הנמכרות הן אלה שאושרו על ידו.
כך או כך הדברים מדאיגים במיוחד כשמדובר בפוליסות בריאות שאנו משלמים עבורן במיטב כספנו לעתים במשך כל חיינו וכשבא הרגע לממשן מסתבר שהן מלאות חורים ככברה.
לפנייה לכתב/ת 
