שילמה עבור הרחבת ביטוח נסיעות וגילתה כי קנתה חריגים

כאשר אנו פונים לרופא הוא רושם בתיק שלנו אבחנה משוערת המבוססת על בדיקה ראשונית ושולח אותנו לבדיקות נוספות.

• עוד על ביטוח בערוץ הכסף שלי
  

לא פעם תוצאות הבדיקות הנוספות משנות אצל הרופא את האבחנה הראשונית. לא אצל חברות הביטוח. אלה נתלות באבחנה הראשונית, כשהיא נוחה להן כמובן, כמוצאות שלל רב וגוררות את המבוטח להתדיינויות ארוכות ומיותרות. ואחד המעשים שהיה כך היה:

שלומית היא לקוחה ותיקה של חברת הביטוח הפניקס. בכל פעם שהיא מתכננת לצאת מהארץ היא מצטיידת מבעוד מועד בפוליסת ביטוח נסיעות. לפני כשבע שנים עברה שלומית ניתוח בברך ימין. מאז היא מקפידה לרכוש מהפניקס את הפוליסה היקרה יותר הכוללת "הרחבה לכיסוי החמרה של מצב רפואי קיים". האם הפניקס תזכור לשלומית את נאמנותה רבת השנים ותסייע לה בעת צרה כשהיא תזדקק לפוליסה? מיד נראה.

ארבעה ימים לאחר שרכשה פוליסה לקראת טיולה הבא בחו"ל נתקפה שלומית כאבים עזים בברך ובירך רגל ימין. הכאבים היו כל כך חזקים עד ששלומית לא הייתה מסוגלת לדרוך על הרגל. רופאה מומחית בתחום האורתופדיה קבעה שמצבה לא מאפשר לה לצאת לטיול והפנתה אותה לסדרת בדיקות.

הטיול בוטל. אילוסטרציה

לשלומית לא הייתה ברירה אלא לבטל את הטיול. עלות ביטול הטיול הסתכמה בסכום של עשרים ושמונה אלף וחמש מאות שקל. שלומית הגישה להפניקס בקשה להחזר התשלום. לבקשה צרפה אישור של האורתופדית עם המלצתה שלא תצא לטיול.

מסלקי התביעות קראו בקפידה את אישור האורתופדית. את עיניהם צדה פסקה בזו הלשון: "לפני כחודשיים סובבה שלומית את הברך, הברך ננעלה.... החמרה ניכרת השבוע, מתקשה ללכת, מקרין כלפי מעלה".

מדובר בהחמרה של מצב רפואי שהחל כחודשיים לפני רכישת הפוליסה, טענו מסלקי התביעות בפני שלומית, להחמרה כזו יש חריג בפוליסה.

אבל בדיוק לשם ביטול החריג רכשתי אצלכם "הרחבה לכיסוי החמרה של מצב רפואי קיים", השיבה שלומית.

זה נכון, הודו מסלקי התביעות, אבל בביטוח גם לכל הרחבה יש חריגים. מסלקי התביעות שלפו את הפוליסה בת חמישים ואחד העמודים, רפרפו על פני אלפי אותיותיה הקטנות ולבסוף הצביעו על סעיף שנשא את הכותרת "חריגים להרחבה לכיסוי החמרה". באותו סעיף אכן רשום כי אין כיסוי להחמרה של "מחלה שהחלה בתוך 3 החודשים שקדמו" לרכישת הפוליסה.

במקביל לפנייתה לחברת הביטוח עברה שלומית את הבדיקות שהאורתופדית הורתה לה לעבור. בסופן של הבדיקות התברר שהכאבים הבלתי נסבלים שגרמו לשלומית לבטל את הטיול אינם נובעים מנעילת הברך שארעה חודשיים בטרם רכישת הפוליסה אלא הם בכלל תוצאה של בעיה בריאותית בגב שהקרינה על הרגל.

בסופם של הבירורים שלומית אפילו עברה ניתוח בגב והעבירה אל הפניקס את המסמכים הרפואיים המעידים על כך. אולם כל ניסיונותיה לשנות את רוע הגזירה לא הועילו.

שלומית נאלצה לפנות לבית המשפט לתביעות קטנות בראשון לציון. תביעתה הונחה על שולחנו של השופט אבי סתיו.

טענה שפועלת כבומרג

בבית המשפט המשיכה הפניקס להתעקש כי המצב הרפואי שחייב את ביטול הטיול נובע מהחמרה של מחלה ("נעילת הברך") שהחלה בחודשיים שקדמו לרכישת הפוליסה.

השופט סתיו שמע עדויות, עיין במסמכים הרפואיים שהוגשו לו ולבסוף האמין למבוטחת והכריע תוך זמן קצר לטובתה.

השופט התרעם על כך שהפניקס הסתמכה בדחיית התביעה אך ורק על אבחנתה הראשונית של הרופאה האורתופדית. הרופאה שלחה את המבוטחת לשלוש בדיקות מקיפות: רנטגן MRI ו-CT. תוצאות הבדיקות נמסרו לחברת הביטוח אלא שהיא העדיפה להתעלם מהן. גם בבית המשפט לא טרחה הפניקס להתייחס לתוצאות הבדיקות ולמידע שנמסר לה כי הכאבים נבעו מבעיה בגב ולא מנעילת הברך.

נציג הפניקס לא ויתר והעלה טענה פורמלית: המבוטחת לא צרפה לתביעתה חוות דעת מומחה, כנדרש בתקנות סדר הדין, כדי להוכיח את טענותיה.

טענה זו פועלת כבומרנג נגדכם, השיב השופט סתיו. כאשר חברת ביטוח טוענת לפטור מתשלום בהסתמך על חריג בפוליסה היא זו שצריכה להביא חוות דעת רפואית. לכן העדר חוות דעת רפואית במקרה שכזה משמעותה שלא הוכחתם את החריג. למעלה מן הדרוש השופט הוסיף כי גם בקריאה לא מקצועית של המסמכים הרפואיים ניתן להבחין שאין מדובר בהחמרה של הבעיה בברך.

כך בהודעת דואר אלקטרוני ששלחה הרופאה האורתופדית לאחר קבלת תוצאות בדיקת הרנטגן של המבוטחת, היא מבקשת להפנות אותה לבדיקת CT של עמוד השדרה המתני באזור הגב התחתון כי "אולי הבעיה משם". ואכן בתוצאות אותה בדיקה רשומים ממצאים המצביעים על בלט דיסק במספר חוליות בגב התחתון. לא זו אף זו: כתוצאה מהבדיקות המבוטחת גם עברה ניתוח בגב התחתון.

השופט חייב אם כן את הפניקס לשלם למבוטחת את מלוא עלות הטיול והוצאות משפט בסך אלף וחמש מאות שקל.