בית המשפט: ביטוח התלמידים תקף גם בחופשות
חברת הביטוח סירבה לפצות נער שנפצע, למרות שהוא מבוטח בביטוח תאונות אישיות כמו כל תלמידי ישראל. השופט דחה את הטענות התמוהות של החברה וחייב אותה גם בהוצאות. החשד: חברות הביטוח מציפות את בתי המשפט בכוונה במחלוקות סרק
תלמיד תיכון בן שבע עשרה שיחק בחופש הגדול כדורגל במגרש הספורט השכונתי. במהלך המשחק התגלגל הכדור אל מחוץ למגרש והנער רץ אחריו. לפתע מעד לתוך בור פעור בקרקע ונפגע קשה בידו.
הנער הובהל לבית החולים. הרופאים אבחנו שבר בשורש כף יד ימין. היד הושמה בגבס למשך חודש ימים. לאחר מכן נזקק הנער לתומך לשורש כף היד, לטיפולי פיזיותרפיה ולריפוי בעיסוק. הטיפולים האינטנסיביים נמשכו חודשיים. במהלכם הנער סבל מכאבים ששיתקו את יכולתו לתפקד. בסופם נותרה גם נכות צמיתה.
מדינת ישראל כופה על ציבור ההורים לשלם בכל שנה יותר משישים מיליון שקל עבור ביטוח תאונות לתלמידים. יש המחשבים כי סכום תשלומי ההורים קרוב יותר למאה מיליון שקל. הביטוח נרכש באחת מחברות הביטוח באמצעות מרכז השלטון המקומי. כדי למנוע חשש כי חברת הביטוח תנצל את כוחה ותתעמר בתלמידים, התחייב השלטון המקומי להעניק להורים שילדם נפגע "שירות מקצועי ויחס אישי".
גם משרד החינוך הבטיח כי המחלקה לביטוח במשרד תעזור בעת הצורך. הרבה הבטחות, אבל כמו שנראה מיד, כאשר תלמיד נפגע כל המבטיחים נעלמים. התלמידים והוריהם מוצאים עצמם לבדם מול מדיניות תביעות צינית של חברת הביטוח.
נחזור אל הנער שנפצע. חברת הביטוח כלל שנבחרה על ידי הרשויות לבטח את התלמידים באותה שנת הביטוח, התחייבה בפוליסה לפצות כל תלמיד שנפגע בתאונה גם אם זו ארעה מחוץ לבית הספר ואפילו בחופשות. הורי הנער פנו אם כן לכלל וביקשו כי ילדם יקבל את התשלום עבור חוסר יכולתו לתפקד משך חודשיים ועבור הנכות הצמיתה שנותרה לו.
לא מגיע לך דבר כי לא איבדת את כושרך לשוב ללימודים, השיבו לו מסלקי התביעות בכלל, אפילו אין לך חוות דעת של מומחה רפואי שתומכת בך. הורי הנער נאלצו לשכור עורך דין ומומחה רפואי אשר אישר בחוות דעת כי סבל מחוסר תפקוד מלא למשך חודשיים וכי נותרה נכות צמיתה של עשרים אחוז.
מסלקי התביעות של כלל עדיין התעקשו שלא מגיע לו דבר. בינתיים התלמיד עבר תהליכי גיוס. גם הרופאים הצבאיים אבחנו "שבר בעצמות הגפיים עם הפרעה בינונית בדרגת חומרה בינונית" והורידו את הפרופיל לשישים וארבע. את מסלקי התביעות בכלל דבר לא שכנע. הם המשיכו להתעקש כי לא מגיע לנער דבר.
הנער שסיים כבר את שירותו הצבאי, נאלץ לפנות לבית משפט השלום ברמלה. בעקבות הגשת התביעה הסכימה כלל להתפשר עמו ולשלם את תגמולי ביטוח המגיעים על פי הפוליסה עבור עשרה אחוזי נכות בלבד. ומה עם התשלום על אובדן התפקוד המלא למשך חודשיים, שאל השופט זכריה ימיני שעל שולחנו הונחה התביעה. על אובדן התפקוד אנחנו חולקים, השיב נציג כלל ושלף מאמתחתו חוות דעת מטעם המומחה מטעמה, ד"ר יוסף וייס.
בנסיבות אלה השופט ימיני נאלץ למנות מומחה מטעמו. המומחה ד"ר יצחק קורן, כירורג, קבע כי המבוטח אכן סבל מאי כושר מלא במשך חודשיים.
טענות הסרק של הביטוח
בשלב זה כל בר דעת היה מצפה כי כלל תכבד את קביעת המומחה של בית המשפט ותשלם לנער את התשלום עבור החודשיים שבהם סבל מאי כושר מלא. איש לא היה מעלה בדעתו שנציג כלל יעלה טענה חדשה, יש יאמרו יצירתית ויש יאמרו הזויה, כדי לחמוק מתשלום התביעה.
התאונה התרחשה בחופש הגדול כשאין לימודים, טען נציג כלל, תלמיד לא יכול להיחשב כמי שנעדר מלימודים כשאין לימודים.
על טענה כזו היו חכמי התלמוד אומרים בוקי סריקי, דברים בטלים. כי המבחן לאובדן כושר בביטוח הוא רפואי תפקודי. גם אם הדבר לא היה רשום בפוליסה במפורש הטענה לא הייתה נכונה, אבל השופט זכריה ימיני הבחין מיד כי בפוליסת ביטוח התלמידים רשום במפורש שהיא מכסה: "תקופת אי כושר פיזי אשר כתוצאה ממנה... היה על התלמיד להעדר מהמוסד החינוכי בתקופת לימודים סדירים ובתקופה שבה לא מתקיימים לימודים היה עליו להעדר מהמוסד החינוכי אילו היו מתקיימים הלימודים".
במיוחד לא חכם לטעון טענה כזו בפני השופט זכריה ימיני שנחשב לאחד השופטים האנושיים המבינים בביטוח. למי שאינו יודע, אדם שייפגע מתאונה ויינצל על ידי הליקופטר שיוזנק להצילו יצטרך להודות לשופט זכריה ימיני. הוא זה שקבע כי גם לנו כמו לתושבי מדינות מתוקנות מגיע בעת הצורך פינוי בהיטס ממקום התאונה לבית החולים.
השופט ימיני דחה אם כן את טענת נציג כלל וקבע כי המבוטח היה בתקופת אי כושר מלא במשך חודשיים ועל פי הפוליסה הוא זכאי לתגמולי ביטוח בסך של ששת אלפים ושלוש מאות שקל גם אם הפגיעה ארעה בחופש הגדול. השופט ימיני הטיל על כלל גם תשלום שכר טרחת עורך דין בסך ששת אלפים שקל.
בנוסף, השופט הורה לכלל להשיב למבוטח את השכר ששילם למומחה מטעמו ולמומחה מטעם בית המשפט שכן כלל היא זו שדרשה מהמבוטח "להוכיח אובדן כושר באמצעות חוות דעת מומחים".
בשולי הדברים ואולי בעצם במרכזם, נשאלת השאלה איך חברת ביטוח אינה חוששת להעסיק את מערכת בתי המשפט על מחלוקת כל כך פעוטה מבחינתה שאין בה שום ממש. איזה זלזול ברשויות אשר בחרו בה לחברת הביטוח של התלמידים. לדעתי, אי אפשר להשתחרר מהרושם שחברת כלל, כמו יתר חברות הביטוח, מציפה את בתי המשפט בכוונה במחלוקות סרק כדי ששופטינו לא יתפנו לעסוק בדברים חשובים באמת.
לפנייה לכתב/ת 
