שופטת לחברת הביטוח: ברגע האמת אתם שוקת שבורה

מ' חלתה לפני שש שנים בסרטן השד. מאז עברה והיא עדיין עוברת אינספור טיפולים רפואיים קשים מנשוא. ביניהם ניתוחי כריתה ושחזור של השד.

מעבר לסבל הפיזי והנפשי, נאלצת מ' להתמודד עם הנטל הכלכלי שנפל על משפחתה בת שש הנפשות כתוצאה מאובדן היכולת לעבוד ועלות הטיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות.

שנים רבות קודם לגילוי המחלה פנה סוכן של חברת הביטוח מנורה אל מ' ובעלה. אם תיפלו חס וחלילה למשכב, התריע בפניהם, המדינה לא תהיה שם בשבילכם. רק חברת הביטוח. מ' ובעלה השתכנעו ורכשו מהסוכן עבור כל בני משפחתם את ביטוח הבריאות היקר ביותר של מנורה הנושא את השם המבטיח "אופק רחב".

מאז מידי חודש בחודשו, משך שנים, הקפידו מ' ובעלה לשלם את פרמיות הביטוח. אולם כשנפל עליהם אסון הסרטן הם גילו כי אין למנורה כל כוונה לקיים את חלקה בחוזה הביטוח. חולת הסרטן נאלצה לפנות לבית משפט השלום בבאר שבע. תביעתה הונחה על שולחנה של השופטת אורית ליפשיץ.

פוליסה "מעורפלת ומתוחכמת"

למה אתם לא משלמים למבוטחת שלכם, שאלה השופטת את נציג מנורה.

"כי מדובר בניסיון לזכות בתגמולי ביטוח שלא כדין תוך עשיית עושר ולא במשפט", כך בלשונו הטיח נציג מנורה בחולת הסרטן.

השופטת ליפשיץ עיינה בפוליסת הביטוח והבחינה מיד כי היא חלה על כל "כריתה כירורגית". האם אתם כופרים בכך שהמבוטחת חלתה בסרטן ועברה כריתה כירורגית של השד, הקשתה השופטת.

אי אפשר להתכחש לעובדה שהמבוטחת עברה כריתה כירורגית, הודה נציג מנורה, אולם הכריתה בוצעה בישראל ו"הפוליסה אינה כוללת כיסוי לניתוחים המבוצעים בארץ". זאת טען נציג מנורה למרות שבפוליסה כתוב במפורש שהיא כוללת ניתוחים "בארץ ובחו"ל". יחד עם זאת, ייאמר לזכותו כי משהבחין בחושיו המחודדים כי אין סיכוי שהטענה תעבור את רף הסלחנות של השופטת ליפשיץ הוא הודיע לה כי הוא יורד ממנה.

כעת ניסה נציג מנורה את מזלו בטענה שהפוליסה אמנם חלה על כריתה כירורגית גם בארץ אבל רק על כריתה של ששה איברים שהשד אינו נמנה עליהם. נציג מנורה הפנה את השופטת אל פסקה בפוליסה בה נרשם כי היא חלה על "כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, מעי וכל שילוב שביניהם".

השופטת ליפשיץ קראה שוב ושוב את הפוליסה. לבסוף, למרות לשונה "המעורפלת ומתוחכמת, לא פעם מסורבלת", הגיעה למסקנה שגם בטענה זו אין ממש. מבחינה תחבירית, הסבירה השופטת לנציג מנורה, המלה "או" מהווה תחליף לנקודה. לכן המונח "כריתה כירורגית" עומד בפני עצמו ואין לצמצם אותו רק לכריתת ששת האיברים הנקובים בשמם.

השופטת גם גילתה כי בסעיף אחר המוקדש לחריגים הכלליים של הפוליסה מופיע חריג של השתלות למטרות יופי. אולם מיד בהמשך רשום כי חריג זה אינו חל על "ניתוח שיקום שד לאחר כריתת שד". מכאן הסיקה השופטת את המסקנה הבלתי נמנעת כי "ניתוח שיקום שד לאחר כריתת שד" הינו חריג לחריג ולכן מכוסה בפוליסה.

השופטת הוסיפה כי גם על פי דוקטרינת הציפיות הסבירה של המבוטח, יש כיסוי לניתוחים שחולת הסרטן עברה. "אין זה סביר בעיני כי אישה בשנות הארבעים לחייה תתקשר בכיסוי ביטוחי נרחב שכזה, המכסה השתלות וטיפולים רפואיים מורכבים בארץ ובחו"ל וכל זאת מבלי להסתמך ולהניח כי היה ותזדקק לכריתת והשתלת שד תהיה היא מבוטחת בכך".

השופטת דחתה אם כן את הגנת מנורה וקבעה כי על פי "ניתוח מילולי פשוט הנצמד לכללי הדקדוק הקיימים בשפה העברית, כריתת האיבר שד בהחלט נכנסת תחת ההגדרה של פעולה כירורגית, פעולה המצויה בפוליסה ומעוגנת בה".

מילים כדרבנות אך אין שום סנקציה

בסוף פסק דינה ביקשה השופטת אורית ליפשיץ להדגיש את מורת רוחה "מתופעה לפיה לקוח המתקשר עם חברת ביטוח, שם בה את אמונו ומיטב כספו ומתייחס אליה כאל מבצרו בימים קשים, מוצא את עצמו בפני שוקת שבורה בעת שהוא נזקק לשירותיה".

"המבוטח לא אמור לצפות כי ביום מן הימים עת יזדקק הוא באמת ובתמים לחברת הביטוח, היא תפנה לו עורף והוא ייאלץ להגיע לערכאות השיפוטיות ולהתווכח על פרשנות של סעיפים ארוכים ומסורבלים, הניתנים להבנה במספר דרכים, בין כתלי בית המשפט".

"חברת הביטוח", ממשיכה השופטת ואומרת "כשמה כן היא, אמורה לספק ללקוח ביטחון בזמנים קשים. כמה פרדוקסלי הוא שלא פעם ולא פעמיים ההפך הוא הנכון. רשת הביטחון הינה רק לכאורה והמבוטח, דווקא בעת בה הוא הכי זקוק לחברת הביטוח, מוצא עצמו ברגע האמת מול שוקת שבורה".

אכן דברים כדורבנות. אולם כאשר חולת הסרטן ביקשה מהשופטת כי תפסוק לה פיצויים על עוגמת נפש בגלל התנהלות מנורה כלפיה השופטת דחתה את בקשתה. השופטת לא כפרה בכך שחולת הסרטן עברה ייסורי נפש כתוצאה מעינויי הדין שמנורה העבירה אותה בזמנים הקשים ביותר שלה. למרות זאת היא דחתה את בקשתה: "את תביעת המבוטחת לתשלום פיצוי בגין עגמת נפש אני דוחה היות ואין המדובר בתביעה נזיקית אלא בתביעה מכוח פוליסה, ורכיב זה אינו כלול בפוליסה".

אלא שעם כל הכבוד, נימוק זה, לדעתי, אינו נכון. התביעה נגד מנורה אכן אינה תביעה נזיקית. היא תביעה חוזית. אולם גם בתביעה חוזית יש לבית המשפט סמכות לפסוק פיצויים על עוגמת נפש. זאת קובע מפורשות סעיף 13 לחוק החוזים (תרופות בשל הפרת חוזה) החל לפי פסיקת בית המשפט העליון גם על חוזי ביטוח: "גרמה הפרת החוזה נזק שאינו נזק ממון, רשאי בית המשפט לפסוק פיצויים בעד נזק זה בשיעור שייראה לו בנסיבות העניין".

התוצאה הזו לפיה חברת ביטוח ממלאת את סאת הייסורים של חולת סרטן מבלי לשלם על כך שום מחיר היא בלתי נתפסת. צריך לשים לה קץ. לא יעזרו מילות תוכחה, לא יעזרו תחנונים. רק פיצויים על עוגמת נפש בסכום שיכאב לכיסה של חברת הביטוח כפי שהיא מכאיבה לנפשו של המבוטח.