זכויות ביטוח סיעודי: מתי מגישים תביעה לתגמולים ולפיצויים?
אנשים סיעודיים זכאים לתשלום מהמוסד לביטוח לאומי, אם רכשו פוליסת ביטוח סיעודי בקופת חולים או ביטוח פרטי, יוכלו להגיש תביעה ולקבל תגמולים ופיצויים. מהי הפרוצדורה הנדרשת - והאם קיים מצב של סירוב התביעה?
כאשר אדם אינו מסוגל לבצע בעצמו פעולות יומיומיות והוא זקוק לסיוע, זהו מצב סיעודי. אנשים סיעודיים זכאים לתשלום מהמוסד לביטוח לאומי, ואם רכשו פוליסת ביטוח סיעודי בקופת חולים או ביטוח פרטי, יוכלו להגיש תביעה ולקבל תגמולים ופיצויים.
מהו מצב סיעודי?
השאלה האם אדם יוגדר כבעל צורך סיעודי או אם לאו, תיקבע בדרך כלל על פי מבחן ADL, הבוחן את יכולתו של הנבדק לבצע פעולות בסיסיות יומיומיות כגון: לקום ולשכב, להתרחץ, להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים ולהתנייד.
מי שיוגדר כי אינו יכול לבצע 3 מתוך הפעולות הללו או 2 מתוך הפעולות הללו כאשר אחת מהן היא אי-שליטה על סוגרים או אם אדם יוגדר כמי שאיבד את יכולתו הקוגניטיבית והאינטלקטואלית עם פגיעה בתובנה, בשיפוט, בזיכרון ובהתמצאותו בזמן או במקום הוא יוגדר כאדם סיעודי ויהיה זכאי להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי ולקבל קצבת סיעוד חודשית.
כמו כן, אם רכש פוליסת ביטוח סיעודי בקופת חולים או בחברת ביטוח פרטית, יוכל להגיש תביעה לקבלת מלוא הפיצוי החודשי לפי תנאי הפוליסה.
קצבת סיעוד מביטוח לאומי
הזכאות לקצבת סיעוד הנה עבור מבוטח שהגיע לגיל פרישה, גר בביתו וזקוק לעזרתו של אדם אחר לשם ביצוע פעולות יומיומיות, כפי שפורט לעיל, או לחלופין, זקוק להשגחה מרבית שעות היממה למען בטיחותו.
קצבת הסיעוד אינה ניתנת בכסף, אלא למי שמעסיק מטפל צמוד ומדובר לרוב במתן שירותי סיעוד מתוך סל שירותים קיים שמציע ביטוח לאומי, למשל, מספר שעות טיפול שבועיות, אספקה של מוצרים ומתן שירותי כביסה.
קבלת הקצבה מותנית בהגשת תביעה על גבי טופס מתאים בצירוף מסמכים רפואיים עדכניים ואישורי הכנסות. לאחר הגשת התביעה, יגיע נציג של ביטוח לאומי לביתו של המבוטח ויבצע בדיקה תפקודית, על פיה יוחלט האם מדובר במצב סיעודי.
על תוצאות בדיקה זו ניתן לערער לוועדה מייעצת תוך 60 יום ממועד מתן ההחלטה ואם התביעה נדחית, ניתן לפנות לבחינה מחודשת בוועדת התביעות של ביטוח לאומי, או להגיש תביעה לבית הדין לעבודה.
ביטוח סיעודי בקופת החולים
בשונה מקבלת קצבת סיעוד מביטוח לאומי, המעניק סיוע למבוטח השוהה בביתו בלבד, ביטוח סיעודי באמצעות קופת חולים מספק כיסוי רחב יותר וניתן לקבל סיוע כספי גם עבור שהייה במוסד.
יחד עם זאת, חשוב לציין כי יכולים להיות הבדלים משמעותיים בהיקף הכיסוי ובגובה הפיצוי, בין ביטוח סיעודי באמצעות קופת החולים, לבין ביטוח סיעודי פרטי, זאת למרות שבשני המקרים הפוליסה מונפקת באמצעות חברת ביטוח. קבלת פיצוי כספי מהביטוח הסיעודי של קופת חולים מוגבלת בסכום, מאחר שמדובר בפוליסה קבוצתית.
הגשת תביעה לחברת הביטוח
פיצוי כספי גבוה יותר ניתן לקבל במסגרת ביטוח סיעודי בפוליסת ביטוח פרטית באחת מחברות הביטוח. אולם, הדרך למימוש הזכויות ותשלום התגמולים יכולה להיות ארוכה ומפרכת.
הסיבה לכך, היא כי לעיתים קרובות, חברת הביטוח דוחה את התביעה בנימוקים שונים, כך שהמבוטחים נידרשים לא אחת לפנות לערכאות משפטיות, על מנת לקבל את הפיצוי לו הם זכאים. כך למשל, יכולה חברת הביטוח לטעון, כי על פי ממצאי הבדיקה התפקודית שנערכה למבוטח על ידי מעריך מטעמה, הוא אינו במצב סיעודי ועל כן לא זכאי לפיצוי. טענה נוספת נפוצה היא טענה של אי גילוי, לפיה המבוטח, לכאורה, הסתיר פרטים אודות מצבו הרפואי בעת עריכת הפוליסה באופן המבטל את חוזה הביטוח.
קבלת ייעוץ משפטי
מימוש הזכויות של ביטוח סיעודי, בכל אחת מן המסגרות שתוארו לעיל, היא הליך מורכב מאוד.
ראשית, משום שלכל אחד מן הגופים הגדרה מעט שונה למצב סיעודי וקבלת הכרה במסגרת אחת, אינה מבטיחה כי גם יתר המוסדות יכירו במבוטח כסיעודי.
שנית, המבוטח נדרש בכל פעם מחדש לעבור בדיקה תפקודית שתבחן את מצבו.
שלישית, הגשת התביעות כרוכה בבירוקרטיה רבה ובהתמודדות עם מערכת נוקשה וחסרת אמפתיה, בפרט כאשר מדובר בחברות הביטוח, אשר עושות מאמץ רב בכדי למצוא נימוקים לדחיית התביעה.
לפיכך, על מנת לממש את זכויות הביטוח הסיעודי, יש לפנות לעורך דין מקצועי, אשר יטפל בכל היבטי התביעה וימקסם את הסיכוי לקבלת מלוא הזכויות הכספיות מכל מסגרת ביטוחית.
עו"ד אורנית שגיא דקל עוסקת בתחום הנזיקין
לפנייה לכתב/ת 
