האפליה של חברות הביטוח נגד האוטיסטים

לצד הקושי הכלכלי והמאבקים על זכויותיהם לדיור וקבלת עזרה, צריכים אלכסנדר ואינה להיאבק גם עם חברת הביטוח כלל, כדי לקבל קצבה סיעודית מקופת חולים מכבי, המבטחת באמצעות כלל. ל־א' סירבה כלל לשלם גמלה בטענה שהוא אינו סיעודי. ל־נ' היא הסכימה לשלם רק מלפני שנתיים, ומאז היא עורכת לו בדיקות מדי פעם, כי אולי מצבו השתפר והיא תוכל להפסיק לשלם. לפני שלושה חודשים התבקשו ההורים לשלוח שוב מסמכים המתעדים את מצבו נכון להיום, ועכשיו הם מחכים לתשובה.

ההורים העייפים הגישו תביעה נגד החברה, בה הם דורשים שתשלם להם גמלה רטרואקטיבית עבור א', וגם על שנתיים בהן לא שילמה עבור נ' בטענה שלא היה זכאי. "זה מתיש את הבן אדם לאט־לאט", אומר אלכסנדר. "פעם חשבתי שאני חזק, אבל לאט לאט הכוחות נגמרים. אנחנו מנהלים כמה מלחמות במקביל, וזה קטסטרופה. השכל כבר לא עובד. אנחנו רוצים לדעת שהילדים שלנו מסודרים, וזה לא נותן לנו לחיות, כל הזמן זה בראש".

המקרה של א' ו־נ' הוא לא מקרה יחיד. חמישה תיקים משפטיים שפרטיהם יובאו כאן, וכן תביעה ייצוגית תקדימית במאות מיליוני שקלים שתוגש בתקופה הקרובה נגד חברות ביטוח וקופות חולים על ידי משפחות של ילדים אוטיסטים, מלמדים שהאוטיסטים והוריהם, שגם כך מתמודדים עם קשיים רבים בחיי היומיום ועם בעיות כלכליות, נאלצים להיאבק קשות גם על זכויותיהם מול חברות הביטוח. לא פעם הם מקבלים את המגיע להם רק לאחר הגשת תביעה בבית משפט.

"נגמרים לנו הכוחות". אינה ואלכסנדר עם הילדים(צילום: אבי רוקח)

הכניסה מעל גיל 3

על פי אלו"ט (אגודה לאומית לילדים ובוגרים עם אוטיזם), בישראל יש כ־20 אלף ילדים ובוגרים שנמצאים על הספקטרום האוטיסטי. הסיכוי להולדת ילד שיסבול מאוטיזם הוא 1 ל־100 לידות. לפי הערכת אלו"ט, כ־30% מהמאובחנים זקוקים לסיוע בפעולות היומיום, וחלקם אף להשגחה 24 שעות ביממה ולמעשה לסיוע סיעודי. כל השאר מתפקדים בצורה כזו או אחרת. קבוצה די גדולה מתוכם סובלת רק מבעיות בכישורים חברתיים, ללא כל בעיות תפקוד פיזיות.

לדברי פרופ' דיצה צחור, נוירולוגית ילדים ומנהלת המרכז לאוטיזם של אלו"ט בבית החולים אסף הרופא, רוב הילדים שסובלים מבעיות קשות על הספקטרום מאובחנים עד גיל שנתיים. יש לא מעט משפחות בהן שני ילדים סובלים מאוטיזם. העלויות הגבוהות הכרוכות בטיפול בילדים מביאות לעיתים עד משבר כלכלי.

ילדים רבים בישראל מבוטחים על ידי הוריהם עם לידתם בביטוח סיעודי של קופות החולים, בעלויות מזעריות. גם במקומות עבודה שמציעים פוליסות ביטוח בריאות קבוצתיות, מעודדים את ההורים להכניס את כל בני משפחותיהם לפוליסה, המוצעת בתנאים מועדפים. ואולם לדברי עו"ד אסף פינק, הנותן ייעוץ משפטי לאלו"ט ומסייע להורים הנתקלים בסירובים מצד חברות הביטוח, כשמגיע רגע האמת, שבו ילד מאובחן כאוטיסט, חברות הביטוח מנסות לא פעם להתנער מהתחייבותן. לדבריו, החברות גם מסרבות לא פעם לבטח בביטוח סיעודי ילדים או בוגרים שאובחנו כאוטיסטים קלים, אף שאינם סובלים מבעיות תפקוד פיזיות, אלא רק מבעיות חברתיות ומבעיות תקשורת.

גם תקנות רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון – המפקחת על חברות הביטוח – לא מקילות על האוטיסטים. לפי התקנות, פוליסות הסיעוד של קופות החולים יופעלו רק לגבי בעיות שאובחנו לאחר גיל שלוש. והרי רוב האוטיסטים מאובחנים בשנתיים הראשונות לחייהם - מה שמדיר את רובם מאפשרות להיכלל בפוליסות של הקופות (בפוליסות הקבוצתיות והפרטיות גיל המינימום נתון לשיקול חברת הביטוח).

עד לפני כשנה התקנות גם קבעו שבמקרה של מום מולד לא תשולם גמלה סיעודית. לפני כשנה פירסמה הרשות תקנות חדשות, לפיהן ביטלה את הפטור עקב מום מולד. אבל רוב המקרים של ילדים אוטיסטים סיעודיים עדיין נותרים מחוץ לפוליסות בגלל מגבלת הגיל. הרשות אמנם הוציאה טיוטת הצעה לבטל בכלל את גיל המינימום בפוליסות של הקופות, אך עקב התנגדות הקופות, הטוענות שלא יעמדו בתקנה, היוזמה בינתיים הוקפאה.

בקרוב עומד עו"ד אסף פינק להגיש, בשיתוף פעולה עם אלו"ט, תביעה ייצוגית של מאות מיליוני שקלים נגד מספר חברות ביטוח וקופות חולים, בשם הורים לילדים אוטיסטים שסורבו להצטרף לביטוח סיעודי על אף שמצבם על הספקטרום האוטיסטי קל יחסית, ומתבטא בעיקר בבעיות חברתיות ותקשורת, ולא בבעיות פיזיות. לדבריו, בתביעה שהוא עומד להגיש לבית המשפט המחוזי בירושלים יובאו כחמישה מקרים בהם סירבו החברות כלל, מגדל והראל לצרף ילדים אוטיסטים לפוליסה הסיעודית.

עו"ד אסף פינק

במכתב ששלחה מגדל לאחת המשפחות נכתב במפורש: "סיבת הדחייה – אוטיזם". הראל כתבה למשפחה אחרת: "בקשתך להיכלל בפוליסה נדחית כתוצאה מהבעיה הרפואית אוטיזם. מדובר באבחנה המגדילה באופן ניכר את הסיכון למצב סיעודי. הסיכון עוד יותר גדול כשמדובר בילדים, מאחר שבשלב הילדות עדיין לא ברור מה תהיה ההשפעה של האוטיזם בעתיד, גם אם כעת נראה כי התפקוד הוא גבוה". גם חברת כלל שלחה מכתב סירוב דומה לילד אוטיסט, הסובל מהפרעת התנהגות בלבד, ואין לו כל מוגבלות פיזית.

עו"ד פינק: "ברגע שחברת ביטוח שומעת את המילה אוטיזם, הסירוב הוא גורף ושרירותי. חברות הביטוח אומרות שהנתונים הרפואיים מראים שאדם עם אוטיזם הוא בעל סיכוי גבוה יותר להיות סיעודי - אבל יש ספקטרום מאוד רחב של תפקוד, ואוטיזם זה לא לקות פיזית, אלא מוגבלות תקשורתית עם הסביבה ותפיסת הסביבה".

לדברי עו"ד פינק, המקרים שיופיעו בתביעה נבחרו מתוך 20 מקרים שהגיעו אליו, והם רק קצה הקרחון. "בגדול, מי שמבוטח היום, מבין האוטיסטים, יש סיכוי גדול שביום פקודה הוא יגלה שהביטוח שלו לא היה שווה את הנייר שחתם עליו. ומי שלא מבוטח וינסה לרכוש פוליסה, רוב הסיכויים שהוא יידחה", הוא אומר.

"זה נקרא ילד 'רגיל'?"

אלכסנדר ואינה, הוריהם של א' ו־נ', הם לא אחת המשפחות שייכללו בתביעה, כי הם ביטחו את ילדיהם מיד עם לידתם, בטרם אובחן האוטיזם. הבעיות עם חברת הביטוח התחילו לפני כארבע שנים, זמן קצר אחרי שהילדים אובחנו. אלכסנדר מספר: "דיברתי עם כלל בקשר לגמלה, אבל העובדת הסוציאלית שלהם אמרה לי: 'כמעט בטוח שלא תקבל כלום, כי לא מגיע לכם'. נפגעתי, אבל המשכתי, כי הייתי משוכנע שמגיע לי. התחלתי לברר ולקרוא. לאט לאט הבנתי שכן יש אפשרות לתבוע. אמרתי לעצמי, אני אנסה, מה שיהיה יהיה. מילאתי טפסים לבד, הגשתי תביעה לבד. בסוף תהליך ארוך הגיע אח מוסמך מטעם כלל שבדק את נ' ואת א'. הוא החליט ש־נ' יקבל ו־א' לא".

לדבריו, התקופה הקשה ביותר הייתה כאשר התאומים היו בני שנה וחצי. "באותה תקופה א' לא אכל, לא היה גמול מחיתולים, היה בוכה הרבה וצורח. הוא היה זריז מאוד והיה צריך השגחה צמודה, כמו גם היום. בשלב יותר מאוחר, בגיל שנתיים וחצי, בגן הצליחו לעזור לו עם הצרכים, אבל אצלנו, בעיקר בלילה, הוא היה צריך טיפול צמוד. היום הוא כבר גמול. אבל עד היום הוא לא מתרחץ לבד ולא מתלבש לבד".

הם ביקשו מכלל גמלה החל מהתקופה הזו על שני הילדים, אך קיבלו כאמור רק עבור נ' ורק שנתיים וחצי מאוחר יותר, כש־נ' היה בן ארבע. אלכסנדר מספר שהרופא שבדק את א' מטעם כלל קבע כי "אי־עצמאותו היא כמו של ילד רגיל". אלכסנדר: "כאשר הילד שלך לא מדבר, לא מתייחס אליך, זה ילד רגיל? כאשר יש לו גם התקפי זעם, זה ילד רגיל? הוא אפילו לא ידע אם אנחנו איתו או לא, כך מתנהג ילד רגיל?".

באחרונה השתפר מצבו של א'. היום הוא הולך לכיתה א' בבית ספר רגיל, אך יש לו סייעת צמודה שהולכת איתו בבית הספר לכל מקום. למרות השיפור, הוא עדיין לא "ילד רגיל". התביעה שהגישו לבית משפט היא לגבי התקופה שבה מצבו היה הרבה יותר קשה, לפני השיפור.

נ' לומד עדיין בכיתת גן במסגרת מיוחדת לאוטיסטים, ומצבו קשה ולא נראה בר שינוי. עכשיו אלכסנדר חושב כל הזמן מהיכן ייקח כסף כדי להעניק לו טיפול מיוחד בתא לחץ, הניתן באסף הרופא (שלפעמים מסייע לשיפור במצבם של אוטיסטים קשים, אם כי אין לכך הוכחה מדעית). הוא מכיר ילד שזה עזר לו מאוד. הוא צריך לפחות 30 אלף שקל, כי הטיפול לא כלול בסל הבריאות.

בתביעה שהגישו ההורים, באמצעות עו"ד רפאל אלמוג, בבית משפט השלום בהרצליה, הם דורשים מכלל סכום של מאות אלפי שקלים בשם שני הילדים. לגבי נ' הם טוענים שהוא תלוי לגמרי בהוריו בכל פעולות היומיום ומצוי בהשגחה צמודה 24 שעות ביממה. הוא הוכר על ידי הביטוח הלאומי כתלוי באופן מוחלט בזולת, במסגרת גמלת ילד נכה, וקיבל את הניקוד המרבי של 188% תלות. פרופ' אבינועם שופר, בכיר לשעבר בבית החולים לילדים שניידר, המתמחה בנוירולוגיה של ילדים, קבע לפני כשנה כי מצבו הקשה הוא לצמיתות. ואולם בעוד הביטוח הלאומי הכיר בנכותו כבר בסוף 2012, כלל אישרה לו גמלת סיעוד רק מסוף 2015.

עו"ד רפאל אלמוג(צילום: אופיר אייב)

בנוסף, למרות מצבו הברור, כלל בודקת שוב ושוב האם משהו השתנה. לדברי אלכסנדר, בידיו מכתב שקיבל מכלל ביולי, ובו נאמר: "אנו מבקשים לערוך בחינה לגבי המשך הזכאות לקבלת תגמולי סיעוד מכוח הפוליסה. לצורך זה נבקשכם לשלוח מסמכים רפואיים עדכניים מרופאים".

בתביעה מתבקש בית המשפט לחייב את כלל לשלם עבור נ' 192 אלף שקל - סכום גמלת הסיעוד שמגיעה לו מדצמבר 2012 ועד סוף 2015 - ולשלם את הגמלה למשך חמש שנים ולא פחות. אלכסנדר: "אני חושש שהכסף של הקצבה ל־נ' פתאום לא ייכנס. כל חודש אני מסתכל בחשבון ובודק. אבל אני לא מוותר להם. מותר להם לעצור את התשלום ומותר להם לבקש מסמכים, וזה מלחיץ, אבל אני יודע שאני לא שקרן. רוצים לבדוק את נ'? שיבואו 20 פעם מצידי. אני מסביר להם שאצל נ' זו דיאגנוזה לכל החיים. זה לא עובר פתאום".

התביעה בשמו של א' היא על 288 אלף שקל, בטענה כי היה זכאי לגמלת סיעוד מסוף 2012, כשהיה בן שנה וחצי ומצבו היה קשה ביותר, ועד סמוך לגיל שש, כשמצבו השתפר. לטענת התביעה, בתחילת השנה שעברה כתבה כלל להוריו כי "אי־העצמאות בפעולות ההלבשה והרחצה של א' נחשבת נורמטיבית לגילו", לאחר שהתייעצה עם רופא שלא ראה את א' אלא רק עיין במסמכים. לטענת ההורים, כלל לא הציגה בפניהם את המכתב של הרופא.

החברה גם התבססה על בדיקה שערך אח מוסמך של חברת לוטם, המספקת שירותי רפואה לכל חברות הביטוח. האח אפילו לא טרח לסמן בטופס הבדיקה את הערכתו לגבי המידה בה א' מסוכן לעצמו. בסיכום חוות הדעת שלו כתב: "מוגדר כאוטיסט בדרגה קשה ביותר, דווח כי עשה התקדמות יפה בשנה האחרונה (...) ילד סקרן, חייכני ואדיב, שולט על שני סוגריו". האח מציין ש־א' זקוק לעזרה מרובה ומלאה בהלבשה ורחצה, אבל ביתר הנושאים הוא עצמאי, ולכן לא קיבל את הניקוד המקנה לו זכות לגמלת סיעוד.

כשנה אחר כך נבדק א' על ידי פרופ' שופר, שקבע כי באותה תקופה בה דנה התביעה א' נזקק להשגחה מלאה, וכי הוא אינו מודע לסכנה, זקוק לעזרה מהותית בפעולות היומיום, ואינו שולט על צרכיו.

כלל עדיין לא הגישה כתב הגנה. בחברה אומרים כי מעולם לא הודיעה על כוונה להפסקת התשלום ל־נ', ובאשר ל־א' אומרים בחברה כי ממסמכים רשמיים שבידיה עולה שהוא לא היה במצב סיעודי בתקופה שאליה מתייחסת התביעה.

עו"ד רפאל אלמוג, המייצג את נ' ו־א', אומר: "לצערי, מבוטחים רבים אינם מודעים לכך שעל אף אבחנות כגון אוטיזם, פיגור ומוגבלויות דומות, יש להם זכות לתגמולי סיעוד מלאים מחברות הביטוח".

האח מתרשם לחיוב

כאמור, א' ו־נ' הם לא היחידים מקרב הילדים האוטיסטים הסיעודיים שמתקשים להתמודד מול חברות הביטוח. גם ג', בן ארבע וחצי, שהיה מבוטח בביטוח סיעודי באחת מקופות החולים הגדולות על ידי חברת ביטוח מוכרת, נדחה למרות שאובחן בגיל שנה כסובל מאוטיזם על ידי רופא מומחה מאסף הרופא. מתברר שבסיפורו של ג' "מככב" אותו אח מחברת לוטם, שפסל גם את א', בנו של אלכסנדר, מקבלת גמלה. בעקבות בדיקתו של האח קבעה חברת הביטוח כי ג' אינו זכאי לגמלה. רק לאחר שהוגשה תביעה נגד החברה בבית משפט, היא הסכימה לשלם סכום לא מבוטל, אך התנתה זאת באיסור פרסום שמה.

התביעה הוגשה על ידי עו"ד מאירה זוהר, שטענה כי ג' הוא אוטיסט, מתנהג באלימות, סובל מעיסוקים כפייתיים, ולא מצליח להתרכז יותר מכמה שניות. מומחי אלו"ט שבדקו אותו קבעו: "זקוק להשגחה צמודה ותמידית. עלול להגיע למצבי סכנה בהם לא יידע להפעיל שיקול דעת. זקוק לנוכחות מתמדת של מבוגר אחראי". בתביעה נאמר כי אמו נאלצה לעזוב את העבודה והחלה לעבוד כסייעת בגן בו למד, כדי להשגיח עליו באופן קבוע.

עו"ד מאירה זוהר(צילום: ולדימיר בונדרב)

כאשר פנו ההורים בתחילת השנה שעברה לחברת הביטוח, הם נדרשו להציג עוד ועוד מסמכים ודו"חות אבחון. למרות כל הדו"חות החד־משמעיים, החליטו בחברה לשלוח אח לבדוק את הילד. כמו בבדיקה של א', גם הפעם לא טרח האח למלא את הסעיף הקובע האם הילד מסוכן לעצמו. בניגוד לכל חוות הדעת על הילד, הוא דווקא התרשם כי מדובר "בילד חייכני שיוצר קשר עין כשפונים אליו, מבקש חיבוק מאמו ומתכרבל בזרועותיה ויוצר קשר עין עם הוריו". האח לא נתן לו שום ניקוד מזכה, כאילו היה ילד רגיל לגמרי. זמן קצר אחרי בדיקת האח השיבה חברת הביטוח להורי הילד: "חוסר העצמאות של הילד תואם את גילו ולא נובע ממצבו הרפואי".

במסגרת הליך פשרה שקיבל תוקף של פסק דין, קיבלו ההורים מחברת הביטוח 164 אלף שקל, מתוך 300 אלף שהיו זכאים להם אילו הוכרה זכאותו באופן מלא.

שני האחים אוטיסטים

הראל ומגדל דחו את תביעותיהם של עוד שני ילדים אוטיסטים לגמלת סיעוד, אך בסופו של דבר שילמו להם כסף בהסכם פשרה. א"פ, בן שבע, הצטרף לפוליסה הסיעודית של קופת חולים כללית, המנוהלת על ידי הראל, כאשר היה בן שלושה חודשים. בגיל שנתיים הוא אובחן כסובל מאוטיזם קשה, ונקבע כי הוא זקוק להשגחה 24 שעות ביממה. הוא לא דיבר, לא הצביע על דברים, והרבה לצעוק ולהטיח עצמו ברצפה במהלך התקפי זעם תכופים. אנשי מקצוע קבעו כי הוא מסוכן לעצמו, אינו מבין מהי סכנה וזקוק להשגחה מלאה. חוץ מזה הוא אינו שולט על סוגריו וזקוק לעזרה מלאה באכילה, הלבשה ורחצה.

לפי הפוליסה, הראל הייתה אמורה לשלם לו 5,500 שקל במשך 60 חודשים, סך הכל כ־330 אלף שקל. גם אחד משני אחיו אובחן כאוטיסט אך במצב קל יותר, והאם, שמגדלת את השלושה לבדה, זקוקה לכל אגורה מהקצבה הזאת. אבל הראל דחתה את תביעתה. החברה לא הכחישה את מצבו הקשה של א"פ, אבל נאחזה בטענה כי האוטיזם אובחן במהלך השנתיים הראשונות לחייו, ולפי הפוליסה לא ניתן להגיש תביעה על מחלות המתגלות במהלך השנתיים הראשונות (מדובר בפוליסה ישנה. היום כאמור הגיל הועלה לשלוש).

ביוני השנה הגישה אמו של א"פ תביעה לבית משפט השלום ברמלה, באמצעות עו"ד אושרית יהושע כהן צדק ממשרד אסף ורשה. חודשיים לאחר הגשת התביעה הסכימה הראל לשלם לה 75 אלף שקל במסגרת הסכם פשרה.

את א"ת בן השבע, שאובחן כאוטיסט בגיל שלוש, דחתה חברת הביטוח מגדל. הוא היה מבוטח באמצעות פוליסה סיעודית קבוצתית שאביו הצטרף אליה במקום עבודתו. תחילה עבד במקום העבודה עם חברת הראל, ואחר כך החליף למגדל, כאשר הרצף הביטוחי נשמר. לפני שמונה חודשים הגישו הורי א"ת תביעה לבית המשפט השלום ברמלה נגד שתי החברות, וטענו כי הוא הוכר על ידי ביטוח לאומי כזקוק לסיוע ברמה של 100% לצמיתות וכזקוק לסיעוד 24 שעות ביממה. בין היתר נקבע כי הוא אינו שולט באופן מלא בצרכיו ותלוי בעזרת מבוגר בכל תחומי החיים. חמישה חודשים לאחר הגשת התביעה הגיעו הצדדים להסכם פשרה, לפיו מגדל והראל ישלמו ביחד לא"ת 300 אלף שקל.

תגובות

תגובת כלל: "אנחנו דוחים מכל וכל את הטענות הנוגעות לטיפול בלקוחות שלנו. המבוטח נ' מקבל קצבה סיעודית, ולא ברורה הטענה בעניינו. לחברה לא הוגשו מסמכים תפקודיים על מצבו לפני שהיה בן ארבע. לנוכח גילו הצעיר, התבקשה המשפחה לאחרונה להעביר מסמכים עדכניים על מצבו התפקודי, אך תשלום הקצבה מעולם לא הופסק, וכבר הוארך על ידי כלל לשנה קדימה. מעולם לא יצא מסמך המעיד כי יש כוונה להפסיק את התשלומים, והסוגיה העומדת בפני בית המשפט היא אך ורק על התקופה עד גיל ארבע.

"לגבי א', ממסמכים שקיבלנו מהשנים 2013–2015, כאשר א' היה בן כשנתיים, מהמוסדות בהם למד, עולה כי הוא הלך לשירותים לבד, עצמאי בכל הקשור להלבשה ואכילה, וניכר בצורה ברורה כי לא היה סיעודי. לגבי הטענה כי בגיל שנתיים וחצי לא שלט בסוגריו, הדבר מתאים לגילו אז. פרופ' שופר לא פירט מדוע הוא סבור ש־א' אינו שולט בצרכיו".

תגובת חברת הראל: "הטענה לפיה הראל משלמת תגמולי ביטוח סיעודיים במקרים של ילדים אוטיסטים רק אחרי שהמשפחה נאלצת לפנות לערכאות - היא לא נכונה ומציגה מצג שווא. עיון קצר בנתוני משרד האוצר מראה שרוב התביעות מאושרות. באשר לילדים שמנסים להצטרף לפוליסה לאחר שכבר אובחנו על הספקטרום, החברה בוחנת כל מקרה לגופו ואף מבטחת אלפי בעלי מוגבלויות".

תגובת רשות שוק ההון: "הרשות הוציאה טיוטת הצעה לבטל את גיל המינימום שממנו מתחילים להכיר בבעיות, אך עקב התנגדות קופות החולים, הטוענות כי לא יעמדו בתקנה, היוזמה הוקפאה, מחשש שיישום השינוי ללא שיתוף פעולה עם הקופות יביא להקשחה בתנאי הקבלה וייקור הפוליסה. עדיין לא הרמנו ידיים ואנחנו ממשיכים לבחון את הנושא. כמו כן, שיפרנו את מצב הילדים בפוליסות בכך שביטלנו את ההחרגה של מום מולד".

חברת מגדל סירבה להגיב.