עברת ניתוח קיסרי? מגיע לך החזר מהביטוח

נשים במדינת ישראל המבוטחות בפוליסת בריאות רשאיות וצריכות לעמוד על זכויותיהן בכל הקשור להתנהלות מול חברות הביטוח. נשים לא רבות יודעות כי בניתוחים קיסריים, המוגדרים כאירוע חירום רפואי, ניתן לקבל 50% מעלות הניתוח, החזר שיכול להסתכם בכמה אלפי שקלים.

לכתבות נוספות בנושא ביטוח בערוץ הכסף שלי :

נמנע מניתוח - אך מנעו ממנו את כספי הביטוח

טיפש? לא מגיע לך פיצוי על אובדן כושר עבודה

נתבעת בעקבות תאונה? אולי מגיע לך החזר כספי

ישנם שני סוגים של ניתוחים קיסריים: ניתוחים מתוכננים וניתוחים שאינם מתוכננים. הניתוחים המתוכננים מתבצעים מבחירה. לעומתם, אלה שלא, מתרחשים מתוך אילוץ תוך כדי לידה. ברור שניתוח קיסרי שמתבצע מבחירה ומתוכנן מראש, מכוסה בפוליסת הבריאות הפרטית וכולל מנתח, בית חולים, אשפוז, שיקום וכל הפרוצדורה הנלווית.

מה שלא מספרים לכן בחברות הביטוח הוא שפוליסת הבריאות הפרטית תפצה את המטופלת כספית גם אם הניתוח לא היה מתוכנן אלא כזה שהתגלה הצורך לבצעו תוך כדי לידה. לפי הנתונים שמצויים בידי חברות הביטוח, מתרחשים אלפי ניתוחים כאלה בחדרי הלידה. ובכן, גם במקרה כזה מגיע ליולדת 50% מעלות הניתוח (מול טופס 17). זה יכול להסתכם בפיצוי של כמה אלפי שקלים, במידת מה, על עוגמת הנפש ואי הנעימות.

בכדי לתבוע את הפיצוי, צריך להתקיים תנאי אחד: הפוליסה חייבת להכיל סעיף פיצוי ניתוח חרום בבית חולים ציבורי. אם אין לכן סעיף כזה בפוליסת הבריאות שלכן תחליפו סוכן או חברת ביטוח או את שניהם, שכן מדובר ברשלנות ובחוסר מקצועיות. מישהו כאן לקח אתכן כמובן מאליו, ובכל מצב, מוטב להתייעץ עם הסוכן לפני שמבוצעת בגופכן פעולה פולשנית רפואית.

סעיף זה בפוליסה מדבר למעשה על הליכים רפואיים שונים, ולא רק על ניתוחים קיסריים. למשל, לקוחות חברות הביטוח יכולות לבצע בדיקות כמו קולונוסקופיה על חשבון ביטוח הבריאות, וזאת אם התקבלה הפניה מתאימה מרופא המשפחה. גם במקרה הזה מומלץ להתייעץ עם הסוכן כדי שמאוחר יותר לא יתגלו פרצות כאלה ואחרות שחברות הביטוח לא יהססו לנצל.

כדאי להכיר: פיצוי על אובדן כושר עבודה

נושא נוסף שקיימת עמימות לגביו הוא כיסוי לאובדן כושר עבודה לעקרות בית או לנשים שאינן עובדות. באופן עקרוני, פיצוי לאובדן כושר עבודה משולם למי שעובדת ועקב מחלה או תאונה אינה מסוגלת עוד לעבוד. במקרה זה, המבוטחת צריכה להראות תלושי שכר או באם היא עצמאית, היא חייבת להציג דוח מס הכנסה.

אולם קיימים ביטוחים המספקים פתרונות מעולים למצבים אלו: לדוגמא נספח לביטוח בריאות לאובדן כושר עבודה – הנספח ישלם סך של 3,500 שקל לעקרת בית שאינה מסוגלת לבצע פעולות כמו עבודות מטבח, סידור בית וניקיון טיפול בכביסה וטיפול בילדים.

שיעור הנכות נקבע על ידי ביטוח לאומי, אם העובדת לא פנתה לביטוח לאומי אז מספיק אישור מרופא שיקומי, מאחות בריאות הציבור או ממרפא בעיסוק מטעם המבוטחת. כלומר, חברות הביטוח נותנות ברוחב לב הרשאה לגופים מקצועיים, ללא התערבותם, למתן אישורים לקביעת אובדן הכושר, וכמו כן חשוב להדגיש שאין תקופת המתנה.

בנוסף נספחים אלו מספקים גם פיצוי חד פעמי למצב של שמירת הריון זאת בנוסף לתשלום אובדן הכושר. הפיצוי יכול הגיע עד סך של 7,000 שקל, סכום נאה למצב של שמירת הריון.

עופר אהרוני הוא מנכ"ל חברת הון ביט ויועץ פנסיוני