יש תרופה לשבץ מוחי - אז למה לא נותנים?

"אני בבית החולים עם אבא שלי. הוא קיבל שבץ מוחי", סימסה לי חברתי. בתוך שנייה זרקו אותי המילים 16 שנים אחורנית, ליום שבו אבי אושפז בבית החולים לאחר שלקה בשבץ מוחי. הוא היה רק בן 60. זה היה בבוקר קיצי עם שמים תכולים שלא צופנים שום ענן באופק. כשההתקף החל, הוא עמד במטבח ובישל פסטה. פתאום הכף נשמטה מידו. הוא הרגיש חולשה איומה ביד וברגל ימין. הוא צנח על כיסא סמוך וניסה לקרוא לאמא שלי, אבל גילה שהוא לא יכול לדבר. כעבור כמה דקות היא מצאה אותו שעון על שולחן המטבח. בבית החולים רמב"ם אבחנו לו שבץ מוחי.

בהדרגה הוא חזר לדבר, דיבור איטי ומשובש, מילים מוכרות הלכו לו לאיבוד. אחר כך, כשחזר הביתה, הוא היה כמו איש אחר. האיש הצוחק תמיד, שהיה מחביא סוכריות טופי במשקפיו כדי להצחיק את נכדותיו, כבר לא היה אותו סבא. הוא היה עצוב ושקט, ובעצם לא ממש הצליח להשתקם. שלוש שנים מאוחר יותר הוא נפטר.

בשנת 1996, ארבע שנים אחרי שלקה אבי בהתקף, אישר ה־FDA, מינהל המזון והתרופות האמריקאי, טיפול תרופתי ראשון להמסת קריש הדם בשם tPA. הטיפול בתרופה מגדיל את הסיכוי לשרוד את השבץ ולהישאר ללא מגבלה גופנית או עם מגבלה מזערית ב־30%־50%. זו אינה תרופה מושלמת. היא עלולה לפעול כחרב פיפיות ולגרום לדימומים, ולכן יכולה להינתן רק בבית חולים, לא לפני שהחולה עובר סדרת בדיקות כדי לשלול אפשרות לדימום מוחי. הבעיה היא שכדי שהתרופה תעזור, צריך לתת אותה בתוך שלוש שעות מתחילת התסמינים.

שלוש שעות נשמעות כמו חלון הזדמנויות גדול למדי. בשביל אבא שלי זה היה מספיק. הוא הגיע לבית החולים פחות משעה אחרי האירוע. רק שהתרופה הגיעה מבחינתו מאוחר מדי. אבל למרות שכיום התרופה קיימת וזמינה ברוב בתי החולים, הנתון המדהים והמקומם הוא שרק 1.6% מנפגעי השבץ זוכים לקבל אותה. הסיבה מקוממת יותר: חוסר מודעות. רוב הציבור, מתברר, בכלל לא מודע לתסמינים של שבץ מוחי, שבמקרים רבים יכולים להתבטא בחולשה חולפת או ברגע קצרצר של קושי בדיבור. מערכת הבריאות מצדה לא עושה מספיק כדי להגביר את המודעות למחלה ולאופי החמקמק של סימני האזהרה, וחמור מכך, עד היום לא טרחה להקים יחידות ייעודיות לשבץ, שבהן יוכלו החולים לקבל טיפול מיטבי. מרבית החולים מטופלים במיון או במחלקות הפנימיות, שמטבע הדברים, לצוות הרופאים והאחיות בהם אין מיומנות ספציפית בנושא.

צעירים וחוטפים

מבין גורמי התמותה, השבץ המוחי הוא הגורם הקטלני השלישי המוביל בעולם המערבי וגם בישראל, אחרי מחלות לב וסרטן, וגורם הנכות העיקרי במבוגרים. כ־15 אלף איש בישראל לוקים מדי שנה בשבץ. מתוכם כ־16% נפטרים ו־56% נוספים סובלים מפגיעה או מנכות. רק רבע מהחולים השורדים שבים לתפקוד תקין, וגם מתוכם, כמעט חמישית ישובו לבית החולים ויזדקקו לאשפוז חוזר בתוך שלושה חודשים. אחד מעשרה הוא בן פחות מ־50, ורבע מהם בני פחות מ־60. הגיל הממוצע של החולים הוא 69, אבל הוא נמצא בירידה. בסקר קודם, שנערך לפני ארבע שנים, הגיל הממוצע היה 71.

שבץ מוחי הוא מצב שבו נחסמת זרימת הדם לרקמת המוח. אירועי השבץ מתחלקים לשני סוגים עיקריים. הראשון הפחות שכיח (כ־8%): שבץ מוח דימומי. זהו השבץ שבו לקה ראש הממשלה אריאל שרון. שבץ זה מתרחש בגלל התפוצצות של כלי דם במוח ודימום תוך־מוחי. את הסוג השני השכיח יותר (כ־91% מהמקרים), שבץ מוח איסכמי, אפשר בעצם לכנות "התקף מוח", על משקל "התקף לב". אירוע מהסוג הזה נגרם בעקבות סתימת כלי דם באזור מסוים במוח על־ידי קריש דם.

 במצב כזה אותו אזור במוח לא מקבל חמצן, ובעקבות זאת התאים באזור זה ניזוקים או מתים בתוך דקות ספורות ונוצר אוטם, בדיוק כמו שקורה באוטם שריר הלב.

אבל למרות הדמיון, יש גם הבדלים. בעוד שאוטם שריר הלב נגרם עקב חסימת עורק כלילי בלב, הרי בשבץ מוחי החסימה יכולה להיווצר בכלי הדם הקטנים של המוח עצמו, או לחלופין במקום מרוחק יותר מחוץ למוח – בלב או בעורק גדול המוביל דם למוח, ובעיקר בעורק הקרוטיד (או עורק התרדמה), אחד משני העורקים בצוואר שתפקידם להזין את המוח. "במקרה זה הקריש שנתקע וסותם את העורק עלול להיסחף למוח ולגרום לשבץ מוחי", מסביר פרופ' נתן בורנשטיין, מנהל יחידת השבץ באיכילוב. "אחת הסיבות להתרחשות תסחיף כזה היא תהליך של טרשת עורקים. סיבה אחרת היא פרפור פרוזדורים בלב או נזקים שלאחר אוטם לב".

גורמי הסיכון למחלה מוכרים עד כדי בנאליות: כמו בכל מחלה, לתורשה יש מה לומר גם כאן. ב־1982, יומיים לאחר שחגג את יום הולדתו ה־51, נפטר משבץ מוחי אחד מענקי הפסנתרנים במאה ה־20, גלן גולד. גולד, שגם אביו וגם סבו לקו בשבץ מוחי, אמר לידידו שהוא יודע שלא יזכה להזדקן, ושהשבץ שפגע באביו ובסבו ימית גם אותו בגיל צעיר. לצד הגורמים התורשתיים משחקים תפקיד גורמים כמו יתר לחץ־דם, עודף שומנים בדם (כולסטרול וטריגליצרידים), סוכרת, עישון, השמנת יתר וחוסר פעילות גופנית.

על־פי הסקר של איגוד הנוירולוגים והמרכז לבקרת מחלות, האויב הגדול ביותר הוא לחץ דם גבוה. 74% מהאנשים שלקו בשבץ איסכמי ו־82% מאלה שלקו בשבץ דימומי סבלו מיתר לחץ דם. גורם עיקרי נוסף בהתהוות הקריש הוא טרשת עורקים. פרופ' בורנשטיין: "טרשת העורקים נחשבת למחלה דלקתית כרונית בדופן כלי הדם. הדלקת מערערת את יציבותו של הרובד הטרשתי המתהווה במשך השנים על דופנות העורקים, ובשלב מסוים מתרחשת התפרצות של הרובד (הפלאק), ונוצר קריש דם שגורם לתסחיף ולאירוע מוחי".

הספריות והמודעות

בשנים האחרונות נעשו ניסיונות רבים מצד חברות התרופות לפתח תרופות לטיפול בשבץ, שימנעו או לפחות יעכבו את התהליך של מות התאים המתרחש במהלך השבץ המוחי. מאחר שמדובר בתהליך מורכב מאוד, פיתחו חברות שונות תרופות שמתערבות בשלבים שונים שלו. למרבה הצער, למרות שהניסויים בחיות הוכיחו יעילות, מחקרי ההמשך בבני אדם נכשלו, ולכן בינתיים לא נמצאה תרופת פלא כזאת.

במחקר שערכו פרופ' בורנשטיין ואנשי צוותו בבית החולים איכילוב, הם מצאו קשר בין עוצמת התגובה הדלקתית בעורקים לחומרת השבץ. לדבריו, המשמעות המעשית של הממצאים היא שיש לחשוב על התערבות טיפולית שתקטין את

 התגובה הדלקתית. למשל, לתת לחולה סטטינים, שיש להם גם תכונות אנטי־דלקתיות, או תרופות נוגדות דלקת ממשפחת ה־NSAID, כמו איבופרופן.

טיפול תרופתי ניסיוני אחר בדלקת שנחקר בבית החולים וולפסון הוא אנטיביוטיקה מסוג מינוציקלין. המחקר, שפורסם לפני כשנה בכתב העת Neurology, מצא שמתן מינוצקלין במהלך 24 השעות הראשונות לאחר אירוע מוחי עשוי לעזור לעכב את התהליך הדלקתי ובכך למנוע נזקים בלתי הפיכים לרקמת המוח. המחקר עורר עניין רב בקהילת הנוירולוגים בעולם, אך עדיין נחוצים מחקרים נוספים כדי לאשש את יעילות הטיפול.

עד שתימצא תרופת הפלא, הטיפול התרופתי היחיד המצוי כיום ברשות הרופאים הוא ה־tPA. פרופ' בורשטיין: "התרופה שניתנת דרך הווריד, מיועדת להביא להמסת הקריש כך שכלי הדם ייפתח, ובו זמנית להחזיר את זרימת הדם ברקמת המוח לתקנה. הבעיה היא שמצד אחד, התרופה הזאת מצילה אנשים ממוות וגורמת לכך שאנשים שהיו עלולים להיות משותקים הולכים הביתה ללא שום שריד של פגיעה נוירולוגית, אבל מצד שני היא עלולה לגרום לדימומים. כדי למנוע זאת, חייבים לבצע תהליך בדיקות קפדני מאוד לפני שנותנים אותה, בהן CT מוח ובדיקות לחץ דם וסוכר. הבעיה היא שתהליך כזה לוקח זמן, ומכיוון שחייבים לתת את התרופה בטווח של שלוש שעות מתחילת התסמינים, אם החולה מגיע באיחור, הוא עלול לפספס את ההזדמנות לקבל אותה".

אלא שכאמור, ברוב המקרים החולים פשוט לא מגיעים בזמן לבית החולים. הסיבה: חוסר מודעות לאותות האזהרה (במסגרת). לדברי פרופ' בורנשטיין, ב־20%־30% מהמקרים יש אות אזהרה, שהוא למעשה אירוע מוחי קטן שמקדים אירוע גדול העתיד להתפתח. למשל, האדם שוחח בטלפון ופתאום לא הצליח לדבר למשך דקה, או שהוא ישב מול הטלוויזיה ופתאום הופיע מול העיניים שלו וילון חשוך למשך 20 שניות. אירוע קצרצר כזה צריך להדליק נורה אדומה שמשמעותה שחייבים להגיע מיד לבית החולים לאבחון, שכן ל־15% מהלוקים באירוע מוחי קטן יש סיכוי ללקות באירוע מוחי גדול בתוך שבועיים.

אלא שבניגוד להתקפי לב, בנושא הזה יש מעט מאוד הסברה. זו בעיה כלל עולמית. אפילו במדינות מערביות נאורות המודעות נמוכה יחסית, ושיעור הלוקים בשבץ שמקבלים את הטיפול ב־tPA מגיע לכ־4%. עם זאת, במקומות שבהם עשו קמפיינים בנושא, התוצאה הייתה שהגיעו ל־15%־20%.

עד כמה יכול קמפיין כזה לסייע בשיפור המצב מדגים מחקר שפורסם לפני כחצי שנה בכתב העת Stroke. החוקרים מצאו שבעקבות קמפיין מודעות לשבץ שהועלה בטלוויזיה הקנדית, עלה בכ־10%־15% שיעור חולי השבץ שהגיעו לבתי החולים

 עם תסמינים קלים של שבץ. מחקר אחר, שהוצג לאחרונה בוועידה הבינלאומית לשבץ מוחי, בדק שיטה מקורית יותר להעלאת המודעות: באמצעות הספרית והקוסמטיקאית השכונתית. החוקרים ביצעו השתלמויות בנושא תסמינים וגורמי סיכון לשבץ מוחי לספריות ולקוסמטיקאיות אפרו־אמריקאיות בסינסינטי ובאטלנטה. במהלך ההשתלמות קיבלו המשתתפות גם הרצאות מאנשים שעברו שבץ וניצלו. לאחר מכן הן נתבקשו להעביר את המידע ללקוחותיהן בעודן מטפלות בשערן ובפניהן. בסיום הטיפול הן חילקו ללקוחות חבילה ובה קלפים עם סימני אזהרה וחומרים על גורמי הסיכון. לפני הטיפול וחמישה חודשים אחריו ביקשו החוקרים מהלקוחות להשיב על שאלון שבדק את הידע והמודעות שלהם בנושא, וגילו שהם השתפרו באופן ניכר.

גם לתקשורת יש חלק בחוסר המודעות לנושא. באחד המחקרים נמצא שמבין 1,799 כתבות בריאות שפורסמו ב־122 תחנות טלוויזיה אמריקאיות, רק 13 עסקו בשבץ מוחי, והאורך הממוצע של הכתבות בנושא היה 24 שניות.

צנתור מוח

המודעות הנמוכה אינה הדאגה היחידה של מומחי השבץ המוחי הישראלים. בעיה אחרת שמטרידה אותם לא פחות היא העובדה שברוב בתי החולים בארץ לא קיימות כיום יחידות ייעודיות, שבהן אפשר לתת טיפול מהיר ומקיף בשבץ המוחי, בדיוק כמו שקיימות יחידות לב. פרופ' ברנדו וידנה, מומחה לניתוחי לב וחזה המנתח בבתי החולים בילינסון, שניידר והרצליה מדיקל סנטר, הכיר עד לאחרונה את שולחן המנתחים מזווית המנתח. לפני כשנה, בגיל 67, הוא עבר שבץ מוחי שלימד אותו מקרוב כמה דברים על הזווית של החולים. אחד הלקחים העיקריים היה עד כמה חיונית הקמת יחידות כאלה בכל בתי החולים הגדולים בארץ. "היה לי מזל עצום", הוא מספר. "הקריש היה גדול מאוד, כך שהנזק המוחי שהיה עלול להיגרם היה חמור".

במקרה כמו שלו, כשהקריש גדול ונמצא בעורק גדול במוח, קיים חשש שהטיפול התרופתי לא יעזור, וגם במצבים נוספים, למשל כשיש חשש מדימום ולחולה אסור לקבל טיפול ב־tPA, הפתרון האלטרנטיבי הוא צנתור עורק המוח ושליפת הקריש. חלון ההזדמנויות לביצוע הצנתור גדול מעט יותר מאשר במתן הטיפול התרופתי: 6־12 שעות מהתרחשות האירוע המוחי. אבל למרות שגם הצנתור המוחי יכול להציל את חייהם של לא מעט חולים מדי שנה, הסיכוי לקבל אותו קטן עוד יותר מאשר את ה־tPA, שכן רק בשלושה בתי חולים בארץ: איכילוב, תל השומר והדסה ירושלים, יודעים לבצע אותו. "למזלי, ד"ר שמעון מימון מיחידת השבץ באיכילוב, שהוא המומחה הטוב ביותר בארץ לצנתורי מוח, היה באותו יום חולה עם חום בבית", מספר פרופ' וידנה. "ב־1:00 בלילה הזעיקו אותו והוא ביצע את הצנתור, ובכך בעצם הציל אותי ממוות כמעט בטוח".

לפרופ' וידנה באמת היה מזל גדול. הוא החלים לחלוטין. חמישה ימים לאחר הצנתור הוא כבר הלך הביתה, וכעבור חודש הוא חזר לנתח. אבל לרוב החולים שעוברים אירוע חמור כשלו אין מזל כזה. למעשה, 85% מהחולים במצבו מתים או נותרים נכים. "הלקח שלמדתי, וזה גם הקמפיין שאותו אני מנסה להוביל כיום, הוא שחובה להקים בכל אחד מבתי החולים הגדולים בארץ יחידת שבץ, שבתוכה יהיה גם שירות לצנתורי מוח", הוא אומר.

פרופ' בורנשטיין, שמשמש כיו"ר ועדה בין־משרדית המנסה לקדם את הנושא, וגם כיו"ר עמותת נאמן, עמותה לנפגעי אירוע מוחי, הניח על שולחן משרד הבריאות את ההמלצות להקים יחידות שבץ ייעודיות כבר לפני שנתיים. "יחידות ייעודיות לשבץ

 צריכות לכלול צוות מיומן – לא רק רופאים ואחיות, אלא גם צוות פרא־רפואי של פיזיותרפיסטים, מומחים לתרפיית דיבור ועוד, שכולם בעלי הכשרה ומיומנות ספציפית לנושא השבץ ויודעים בדיוק איך לטפל בחולה כדי למנוע סיבוכים כמו דלקת ריאות ופצעי לחץ, ולהתחיל בתהליך השיקומי כבר במחלקה", הוא מסביר. "בארץ רק יחידת שבץ אחת הנמצאת באיכילוב, מוכרת על־ידי משרד הבריאות כיחידת שבץ ייעודית. וזה חבל, כי מחקרים הוכיחו שיחידות ייעודיות כאלה מגבירות את הסיכוי לשרוד ולהישאר ללא נכות ב־30%־50% לעומת טיפול במחלקות פנימיות או במיון. אבל בעוד שבעולם המערבי הבינו זאת, אנו מפגרים מאוד בתחום".