דו"ח המבקר: כשל חמור בטיפול הרפואי בקשישים

הם נוטלים למעלה משמונה תרופות שונות בלי שיינתן להם ייעוץ מתאים, רק מעטים מהם זוכים לטיפול במסגרת ביתי שחוסך אשפוז, וכשהם מגיעים להתאשפז בבתי החולים - הצפיפות במחלקות הפנימיות עלולה לסכן את חייהם. היום (ג') הגיש מבקר המדינה מיכה לינדנשטראוס את הדו"ח השנתי ליו"ר הכנסת, ובו הוא מייחד פרק לזכויות הקשישים, המהווים 10% מאוכלוסיית ישראל.

בין היתר בדק לינדנשטראוס גם את הקשיים שלהם נתונים קשישים הממתינים לקבל גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, ואת נושא העסקת העובדים הזרים בתחום הסיעוד. 

• בואו להתעדכן בסרטונים ותמונות בלעדיות בפייסבוק שלנו
  

"הדו"ח מצביע על ליקויים משמעותיים בטיפול המדינה בנושאים אלה. חובתה של המדינה לפעול בהקדם ולשפר באופן משמעותי את הטיפול באוכלוסיית הקשישים", כתב המבקר בהקדמה. הוא ציין כי לאור חומרת הממצאים הנוגעים למצוקת האשפוז בבתי החולים, הציג באופן חריג את הממצאים טרם פרסומם לראש הממשלה, לסגן שר הבריאות ולשר האוצר. 

מצוקת האשפוז: חשיפה לזיהומים ולטיפול רשלני

מצוקת האשפוז עלתה לכותרות בשבועות האחרונים לאור שביתת הרופאים. לפי דו"ח המבקר, "בבתי החולים הכלליים יש מצוקת אשפוז קשה ביותר. עקב עומס העבודה ההולך וגדל המוטל על הצוותים הרפואיים במחלקות הפנימיות, יש חשש שהטיפול שמקבלים החולים במחלקות הפנימיות עלול להימצא רשלני".

המבקר מציין כי התפוסה הממוצעת במחלקות הפנימיות בישראל עמדה ב-2009 על 99% והגיעה לעתים גם ל-150% ויותר. במצב כזה נפגעים הטיפול בחולה, כבודו וזכויותיו. "חולים אושפזו במסדרונות ובחדרי אוכל מחלקתיים שאין בהם התקנים המאפשרים להתחבר למכשירים חיוניים ולחמצן; וגברים ונשים אושפזו באותו החדר ובמסדרונות סמוכים אלו לאלו. ההערכה היא שכ-300 חולים מאושפזים בכל יום שלא במיטות הפנימיות בתקן".

אשפוז בתנאים כאלו עלול לחשוף את החולה לזיהומים רבים יותר ולטיפול איכותי פחות. חלק ניכר מהמאושפזים בפנימיות הם קשישים.  

מנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר רוני גמזו, מסר למשרד מבקר המדינה כי הסיטואציה במחלקות הפנימיות אינה מתאימה לשנת 2010 והחוסר במערכת פוגע פגיעה של ממש בחולים. לדבריו, מחקרים שנעשו בעולם מצאו שמתן רפואה בפרוזדורים של המחלקות פוגע באיכות הטיפול בחולים, ואמר כי הוא "מפחד לעשות מחקר על השלכות הטיפול בפרוזדורים של המחלקות בישראל" וכי "בכל יום נפגעת איכות הטיפול בחולים, עד כדי איבוד חיים". 

למרות המצוקה הקשה מגלה המבקר כי עד היום לא הסתיימה תוספת של כ-1,200 מיטות אשפוז שעליה הוחלט בשנת 1996, וכי ניסיונות שנעשו בשש השנים האחרונות לגבש תוכנית להוספת מיטות אשפוז לא התקיימו בשל מחלוקות בין משרד הבריאות לאוצר. בין שני המשרדים אין הסכמה אפילו על הנתון הבסיסי של מספר מיטות האשפוז בישראל לנפש.

לפי משרד הבריאות שיעור המיטות בישראל הוא מהנמוכים בקרב מדינות ה-OECD, אלא שבמשרד האוצר טוענים כי החישוב אינו כולל את המיטות במוסדות גריאטריים לאשפוז ממושך ואינו מתחשב בשיעור הקשישים בישראל. המבקר מציע שראש הממשלה יתערב במחלוקת, אם לא תושג הסכמה, כדי שניתן יהיה לקדם תוכניות להוספת מיטות אשפוז.

מאושפזים במח' פנימית שלא לצורך

המבקר מצא בעיות נוספות באשפוז במחלקות הפנימיות: כך למשל כ-15% מהחולים שאושפזו הם חולים שהטיפול הרפואי בהם הסתיים, אך טרם עברו למחלקה אחרת או למוסד אחר. עוד נמצא כי ישנם חולים שאמרוים להיות מאושפזים במחלקות אחרות אך מאושפזים בפנימית וכך נפגעת איכות הטיפול בהם.

המבקר מציין כי משך האשפוז הממוצע בישראל, 4.1 ימים, הוא בתחתית הדירוג של מדינות ה-OECD ומעלה חשש שזמן האשפוז הקצר לא מאפשר טיפול יסודי בחולים, והוא הגורם לכך שכחמישית מהאשפוזים בפנימיות הם אשפוזים חוזרים, תוך חודש ממועד השחרור מבית החולים.

מאות חולים מונשמים אינם מטופלים בסטנדרטים הראויים ולא נמצא להם מקום במחלקות לטיפול נמרץ. הטיפול בחולים מונשמים במחלקות פנימיות עלול לדעת רופאים שהעידו בפני המבקר "להיות רשלני".

קופות החולים מחריפות התפוסה

מצוקת האשפוז בבתי החולים גם הובילה לסגירת חדרי מיון עשרות פעמים במועד עריכת הביקורת ב-2010. "סגירת חדרי מיון היא צעד קיצוני, לעתים בלתי נמנע, שעלול לפגוע קשות באוכלוסייה הנזקקת לאשפוז משום שיש חשש שעקב ההעברה לבית חולים מרוחק יחמיר מצבו הרפואי של החולה", כותב המבקר.  

המבקר ממליץ לעדכן את התקינה של רופאים ואחיות שאינה מתאימה לתנאים בשטח וציין את עבודתם בתנאים הקשים הקיימים.

המבקר מעיר כי חלק ממצוקת האשפוז נעוצה בהסכמי ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים, שבמסגרתם נקבעת "מכסת אשפוז" שמעליה הקופה לא צריכה להוסיף תשלום נוסף על כל חולה. שיטה שמתמרצת השארת חולים רבים במחלקות הפנימיות והעלאת התפוסה שם.

"ככל שמספר נתון של רופאים ואחיות מטפל בחולים רבים יותר, הטיפול בכל חולה זול יותר עבור בית החולים. על כן, נוסף על האינטרס של מנהלי בתי החולים להעניק את הטיפול הרפואי המיטבי, עלול להיות להם גם אינטרס למלא ככל האפשר את המחלקות הפנימיות ואף לחרוג מתקן המיטות למחלקה שנקבע בתעודת הרישום של בית החולים. לפיכך עולה חשש שיש ניגוד עניינים מוסדי בפעילותם של מנהלי בתי חולים, המאפשרים אשפוזי יתר במחלקות הפנימיות", נכתב.

300 חולים מאושפזים כל יום במיטות שאינן בתקן בחדר (צילום: אבי מועלם)

אפליה בקבלת שירות רפואי בבית

אחד הפתרונות למצוקת האשפוז הוא פיתוח שירותים המאפשרים מתן טיפול רפואי בבית, הכולל טיפול חלופי לטיפול הניתן בבתי החולים (מתן תרופות לווריד, עירויים וכו'), שירות לחולים שאינם יכולים להגיע בכוחות עצמם למרפאה, טיפול שיקומי ושירות של הוספיס בית לחולים הנוטים למות.

מדובר בשירותים שמהם עשויים קשישים רבים להפיק תועלת, אך המבקר מצא כי השירות ניתן ל-29 אלף חולים בסך הכל. למרות היתרונות הרבים של שירות כזה, בהם מניעת זיהומים, הישארות המטופל בסביבה המוכרת ומניעת בלבול ודיס-אוריינטציה והפחתת העומס על מחלקות האשפוז, נמצא כי אין שוויון בפריסת השירותים בארץ וישנם ליקויים בהפעלת השירות. 

נמצא כי במחוז תל אביב-יפו של הכללית שיעור הקשישים שזכו לטיפול גדול פי 2.5 משיעורם במחוז דרום, ופי 1.5 משיעורם במחוז ירושלים. שיעור המטופלים במאוחדת שזכו לטיפול היחידות במחוז ירושלים גדול פי ארבעה ויותר משיעורם במחוז צפון-שומרון, ופי שלושה משיעורם במחוז מרכז-שרון.

בלאומית שיעור המטופלים ביחידה של מחוז ירושלים הוא יותר מפי שלושה משיעורם במחוז צפון, וכמעט פי 1.5 משיעורם במחוז דרום. "הבדלים ניכרים אלה משקפים לכאורה פגיעה בעקרון השוויון שנקבע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי", כותב המבקר. 

משרד הבריאות והקופות אינם פועלים כדי לפרסם את השירותים או לאתר באופן יזום ושיטתי מטופלים המרותקים לביתם והיכולים להסתייע בשירות. הקופה היחידה שפועלת לאתר מבוטחים כאלו היא הכללית, המטפלת ב-18 אלף "מטופלי בית". 

מחכים חודש לביקור בית

טיפולי הבית אמורים להחליף אשפוז או טיפול במרפאת הקהילה, אך המבקר מצא ליקויים רבים בשירות זה. למשל, השירות אינו ניתן בפרקי זמן מוגדרים. בבדיקה בכללית נמצאו מספר תיקים שבהם חלף חודש מההפניה ועד הבדיקה ראשונית.

בלאומית נקבע כי הביקור הראשון יתקיים תוך 24 שעות מההפניה, אך נמצא שהיו מקרים שבהם מטופל המתין עשרה ימים ואף יותר. ממצא דומה נרשם במאוחדת. במכבי הוגדר פרק זמן של 48 שעות, אך היו מקרים שבהם מטופל המתין יותר משבועיים.

עוד נמצא כי משרד הבריאות לא קבע מהו מספר הביקורים הדרוש והתדירות שלהם בהתאם למצבו הרפואי של המטופל, ויש שוני רב בין הקופות בתחום זה, עד כדי כך שהיו מקרים שבהם אחות לא ביקרה בבית המטופל במשך כשבעה חודשים.

עוד נמצאו ליקויים בהזנת המידע מביקור הבית למחשב. לעתים תיקו הרפואי של המטופל לא היה מעודכן והרשומות הרפואיות נמצאו בביתו. 

אפליה בהפניה לבדיקות מונעות

אף על פי שמרבית מטופלי הבית הם קשישים, לא קבע משרד הבריאות תקן או הנחיה שלפיהם מומחה בגריאטריה יבצע את ביקורי הבית. באזורי הפריפריה הרופאים הגריאטרים נמצאים בעיקר בתפקידי ניהול ואינם מבקרים בבתים. 

ממצא חמור אחר נוגע לכך שמטופלי הבית אינם נשלחים לבדיקות מונעות כמו אבחון של אוסטופורוזיס או בדיקת ראייה לחולי סוכרת. בבדיקה של 114 תיקים של מטופלים מכל הקופות לא נמצאה אף הפניה לבדיקות אלו, כך שמטופלי הבית מופלים לעומת טופלים שמגיעים לסניפי הקופות. 

עוד נמצא כי פרט לכללית אף קופה לא דיווחה למשרד הבריאות על הקמה של מערך לטיפול בחולים סופניים בביתם. מספר מיטות ההוספיס בבתי החולים בישראל עומד על 20% מהדרוש, כולן במרכז הארץ, וועדת מומחים קבעה כי יש להרחיב את מתן שירותי ההוספיס בבית המטופל.

ליקויים בגמלת הסיעוד לקשישים

מבקר המדינה אף בדק את מתן גמלת הסיעוד לקשישים בקהילה. מדובר בגמלה המשולמת על ידי הביטוח הלאומי בהיקף של כ-3.7 מיליארד שקל ומכסה טיפול אישי בבית, השתתפות בפעילות במרכזי יום ומימון הוצאות כמו כביסה, משדרי מצוקה ומוצרי ספיגה.

המבקר מצא כי הביטוח הלאומי מספק לזכאים שירותים בהיקף קטן מזה שנקבע בחוק, פיקח רק על 0.5% מנותני השירותים ולמעשה שילם סכומים ניכרים מבלי שבדק שהכספים אכן הגיעו ליעדם.

עוד נמצא כי ביקורי בית של אחיות ועובדים סוציאלים אינם נעשים כנדרש וכי קיים אי שוויון בין מקבלי הגמלה, כך שבאופן פרדוקסלי ככל שאדם מוגבל פחות הוא נהנה ממספר שעות טיפול גדול יותר יחסית למוגבלותו.

"הפערים יכולים להצביע על שימוש יתר או חסר בתרופות" (צילום: jupiter)

אין ייעוץ בנטילת תרופות מרובות

מבקר המדינה בדק את הטיפול הרפואי בקשישים הנוטלים שמונה תרופות ויותר. ההערכה היא כי שיעור התרופות שנוטלים קשישים גבוה פי שלושה משיעורם היחסי באוכלוסייה, וכי ישנם קשישים הנוטלים עד 20 תרופות במקביל. נטילת תרופות מרובות עלולה לגרום לאשפוזים ולסיבוכים בריאותיים לרבות נפילות ושברים.

הביקורת מצאה שונות רבה בין הקופות בשיעור הקשישים הנוטלים תרופות, שנעה בין 7% מהקשישים ל-34% מהם:

"פער זה מחייב המשך חקירה מעמיקה. אין זה סביר שהוא תוצאה של פערים חברתיים-כלכליים או פערי פריפריה מול מרכז", כותב המבקר, "הפערים יכולים להצביע על שימוש יתר או חסר בתרופות. מתעורר אפוא חשש שהטיפול בקופות אינו מיטבי". 

כדי להבטיח טיפול רפואי נאות בקשישים הנוטלים כמה סוגי תרופות יכולות קופות החולים להסתייע במעקב של רופא המשפחה, בבדיקה של גריאטר או בבדיקה ב"מרפאה להערכה גריאטרית כוללנית". בבדיקה של רוקח קליני או של פרמקולוג קליני ועוד.

המבקר בדק 300 תיקים של חולים הנוטלים מעל שמונה תרופות בכללית ובלאומית, ומצא כי לא התקיים דיון לגבי התרופות שהם נוטלים. "זהו ממצא המצביע על טיפול רפואי חסר", קובע המבקר ומציין כי יש שונות רבה בנהלים בכל קופה בנוגע לקשישים הנוטלים מספר רב של תרופות. 

המבקר מציין כי איזון הטיפול התרופתי ובחינה תקופתית שלו עשויים לשפר את איכות חיי הקשיש, להגדיל את תוחלת החיים שלו ולהקטין את מספר האשפוזים במחלקות הפנימיות.  

החלפה לתרופות גנריות: פתח לטעויות

קופות החולים נוהגות לרכוש תרופות לפי הסכמים שחתמו עם חברות מסחריות, כך שלעתים נאלץ חולה לעבור מתרופה אחת לתרופה מקבילה אחרת (תרופה גנרית). המבקר מציין כי "החלפת צורה מסחרית של תרופה בתדירות גבוהה עלולה לפגוע בנטילתה על ידי קשישים שהורגלו לשמה, לצורתה ולצבעה. שינוי התרופה בתדירות גדולה עלול להיות מקור לבלבול ולטעויות בקרב הצורכים תרופות רבות, והם אף עלולים להימנע מנטילתן".

באף קופה וגם במשרד הבריאות אין הנחיות הנוגעות להימנעות מהחלפת תרופות עבור קשישים. 

המבקר מוטרד משימוש בתרופות מסוג "בנזו-דיאזפינים" בקרב קשישים. מדובר בתרופות לטיפול במצבי חרדה ומתח, אך הן עלולות לגרום לירידה בתפקוד המנטלי ולסכנת נפילות ולכן אינן מומלצות לנטילה בגיל השלישי. מנתוני משרד הבריאות עולה כי כחמישית מהקשישים נוטלים תרופות מסוג זה, והמבקר ממליץ למשרד הבריאות לבחון את צריכתן.  

אפליה בבקשה להעסקת עובד זר

מבקר המדינה בדק את הטיפול של רשות ההגירה בנושא העסקת עובדים זרים בסיעוד. נמצא כי יש קושי להגיש בקשה להיתר העסקה לעובד זר: רק בארבעה סניפים בארץ ניתן להגיש, לכן נוצרת אפליה של קשישים בפריפריה.

כדי להבטיח טיפול מיטבי של העובד הזר בקשיש נקבע כי יש צורך ביקור של עובד סוציאלי ארבע פעמים בשנה, אלא שרשות ההגירה החליטה להפחית את מספר הביקורים לשניים בלבד.

עוד נמצא כי רשות ההגירה לא פעלה להקים מאגר מידע לאיתור עובדים זרים בתחום הסיעוד שאינם מועסקים, וכך ממשיכים להגיע עובדים זרים נוספים, אף על פי שנעשה ניסיון להגביל בחקיקה הבאת עובדים זרים לסיעוד מעבר למספר הנדרש.

תגובת משרד הבריאות

בנושא מצוקת אשפוז במחלקות פנימיות: "אנו מקבלים בברכה את כלל ההערות של מבקר המדינה בהקשר למצוקת האשפוז. לפני כשנה היה זה משרד הבריאות שהעלה קול צעקה על המצב, בעיקר למול מדיניות הממשלה שמנעה תוספת מיטות ודחתה את תוכניות המשרד שהוגשו 'חזור והגש' לממשלות ישראל ב-15 השנים האחרונות.

"עמדה זו של המשרד הושמעה עוד לפני מאבק האחיות ומאבק הרופאים ודו"ח מבקר המדינה, תוך הבנה שהטיפול העיקרי במצוקה המתוארת בדו"ח היא תוספת מיטות, רופאים ואחיות. יש לתת לאזרחי המדינה הקשישים, שהם אלו שנמצאים במחלקות הפנימיות, אשפוז בתנאי כבוד.

"גם התוספת שהשיג המשרד תוך תנאי שלא יחתום על התקציב הדו שנתי של 1,000 מיטות, 160 לשנה לשש שנים מכל סוגי המיטות - לא תספיק לפתור את המצוקה. ישנה תחושה שהדרכים הרגולטוריות של הגבלת תפוסה בשיטות שונות שחלקן אף חוקקו בחוק ההסדרים האחרון - לא יספיקו ללא תוספת תשתיות זו שסוכמה בין משרדי הבריאות והאוצר.

"עוד בטרם בדיקת המבקר הניע משרד הבריאות תהליך של תוספת מיטות, תקנים לאחיות, תקנים לרופאים בהיקף שלא היה בעבר ובימים אלה במסגרת המו"מ עם הרופאים נערכת המדינה למציאת פתרונות תוך שימת הדגש שמירב המשאבים יופנו לפריפריה, למקצועות במצוקה והקלת עומסי העבודה על המתמחים לצורך שיפור רמת השירות לחולים".

לנושא מיטות האשפוז והמחלקות הפנימיות: "בשנה האחרונה פעל סגן שר הבריאות בשיתוף עם משרד האוצר כדי לשדרג ולשפר את מערך האשפוז בבתי החולים באופן ניכר לצד הקצאת משאבים ניכרים לחיזוק מערך המניעה וטיפול הבית של קופות החולים לצורך הקטנת העומסים בבתי החולים. רק בחודש פברואר 2011 קיבלה הממשלה החלטה על הוספת כ-1,000 מיטות אשפוז בעלות של מעל חצי מיליארד ש"ח. בנוסף החליטה הממשלה על שורה של צעדים ביניהם תוספת של 160 תקנים רופאים, 190 תקני אחיות, הוספת מכשירי MRI והוספת טכנולוגיות אחרות ועוד.  

"לצערנו, למנכ"ל משרד הבריאות אינטרסים שונים ועל כן עד רגע זה, כשנה מאז שהוקצה התקציב לחיזוק מערך המניעה וטיפול הבית של קופות החולים, הוא לא פעל למימוש בפועל של התקציב שניתן למטרות אלה.  

"גם בימים אלה פועלת הממשלה בנחישות מול הסתדרות הרופאים להקצות את מירב העלות של תוספת השכר החדשה של הרופאים לפתרון הבעיות האמיתיות של המערכת ובכלל זה: מקצועות במצוקה לרבות המחלקות הפנימיות, מתן עדיפות לאזורי הפריפריה, לרופאים המתמחים ודורשים מהרופאים להתחיל בחתימת שעון אלקטרונית כפי שהצביע על הצורך בכך מבקר המדינה פעמים רבות בעבר".

מההסתדרות הרפואית נמסר: "דו"ח מבקר המדינה בנושא מצוקת האשפוז, מבסס ומאשש את טענות הרופאים לגבי מדיניות ההזנחה השיטתית של מערכת הרפואה הציבורית אותה נוקט משרד האוצר. הדו"ח מחדד את הצורך בהסדרה מקיפה של סוגיות התקינה בעבודת הרופאים, תוך תוספת מאסיבית בפועל של תקנים, החיונית על מנת למנוע את קריסת המערכת". 

"דו"ח מבקר המדינה ממחיש כי ההסכמה בין משרדי האוצר והבריאות, לגבי תוספת מיטות שתיפרס לאורך שש שנים, וטיפול לאורך שנתיים בעדכון התקינה לרופאים. התוספות האלה הן מעט מדי ולחלק מהחולים מאוחר מדי אומר יו"ר ההסתדרות הרפואית, ד"ר ליאוניד אידלמן. "דרושה תוכנית אגרסיבית ואמיצה, לתוספת מאסיבית ומיידית של מיטות ותקנים, שתמנע ממדינת ישראל להידרדר לרמות הרפואה של העולם השלישי".

מקופת חולים מאוחדת נמסר: "עם קבלת הטיוטות לדו"ח הביקורת שיצא היום, נקטה מאוחדת בפעולות נדרשות לשיפור נוסף בזמינות השירות ונגישותו בפריפריה בכלל, ולקשישים ומטופלי בית בפרט.

"היחידה לטיפולי בית אף צוידה באחרונה בציוד מתוחכם ובמערכי מחשוב (חומרה) המאפשרים עדכון התיק המרכזי מבית החולה כדי להבטיח רצף הטיפול הרפואי הנדרש.

"מאוחדת לא נהנתה מתקציבים נוספים כל שהם לצרכים האמורים ממשרד הבריאות וכל תקציב ההפעלה הנדרש מגיע ממקורותיה של מאוחדת.

"לעניין התרופות נבהיר, כי מאוחדת מנטרת דרך קבע את מרשם התרופות למובטחים ומבטיחה - בצורה ממוחשבת, כי חולים יקבלו יותר משמונה תרופות אך ורק אם זהו אומנם אופן הטיפול המתחייב ממצבם הרפואי וכי אין השפעות צולבות או מזיקות לתרופות השונות שהם נוטלים".

תגובת הביטוח הלאומי

לנושא קצבת הסיעוד: "חלק ניכר מהליקויים אותרו זה מכבר על ידי הביטוח הלאומי ורובם טופלו או נמצאים בתהליך עבודה. המוסד פועל לתיקון חקיקה כדי ליצור התאמה מירבית של רמות הזכאות לצורכי הנכים".

לנושא הבקרה: "הביטוח הלאומי נמצא בסיומו של הליך התקשרות עם משרד רואי חשבון שיערכו ביקורות על נותני השירותים".