עם פרוץ מגפת הקורונה הוצע לי להצטרף לשני צוותים שונים שניסחו ופרסמו במדיה הדיגיטלית והמודפסת מודלים לניבוי מתמטי-סטטיסטי להתפשטותה, במטרה לחזות את מספר הנדבקים, המונשמים והמתים. סירבתי. אין מספיק מידע, אמרתי. הידע דינמי ומשתנה, טענתי, יהיו שינויי נתונים תוך כדי תנועה וכל נתון יתזז ויתעתע כל מודל ניבוי. מאחורי כל מודל מתמטי עומדות הנחות, ואם ההנחות שלו לא מתממשות במציאות - אז גם המסקנות לא תהיינה תקפות. לכן, כל מודל חיזוי של מספר חולים קשה, מונשמים ומתים יתפוגג כלעומת שבא.
ובכל זאת, יש כמה תובנות ומושגים שרלוונטיים בניסיון לסכם ולמפות את מה שאנחנו כן יודעים על המגפה. כשמונה חודשים אחרי הנדבק הראשון, זה מועד ראוי להציג אותם, גם אם לא בהכרח על פי סדר חשיבותם.
נגיפים מידבקים קודמים. מדי פעם, בהקשרים השונים של התפרצות הקורונה, מזכירים את נגיפי הסארס והאבולה. אז הנה כמה עובדות על שניהם, שחלקן מעודדות.
הסארס הופיע לראשונה בנובמבר 2002 במחוז בסין (כן, שוב הסינים), התפשט במהירות לווייטנאם והונג קונג ונעלם ביוני 2003 (גל של שבעה חודשים בלבד – אשר דֵי מעודד במשכו). ייתכן שהתפוגג בגלל האיתור היעיל של חולים ובידודם או בגלל סיבות עלומות אחרות, וזאת עוד לפני שהושלם פיתוח חיסון. סך הנדבקים בסארס עמד על כ-8,000 עם כ-10% תמותה. אלה הם נתוני הדבקה קטנים ומפתיעים, במיוחד לאור השימוש התכוף שעושים בהשוואתו לקורונה.
לקראת חיסון? גנץ במכון הביולוגי, השבוע
(צילום: טל עוז, משרד הביטחון)
נגיף האבולה. משך גל ההתפרצות הגדולה שלו עמד על שנתיים (נתון פחות מעודד) והתרחש בעיקר במערב אפריקה בשנים 2016-2014. מספר הנדבקים עמד על כ-28 אלף עם כ-40% תמותה. גם כאן מספר הנדבקים היה מזערי יחסית, כמעט ללא נדבקים במערב, ולכן העולם לא עמד מלכת.
בדיקות אבחון לקורונה. נהוג להזכיר את ה-PCR (תגובת שרשרת פולימרית) ואת הבדיקות הסרולוגיות. מה ההבדל ביניהן ומה חשיבותן? כשאדם נדבק בנגיף, גופו מתחיל מיד לייצר נוגדנים. בדיקה סרולוגית היא בדיקת דם (זולה) לגילוי נוכחות של הנוגדנים לנגיף הספציפי. לצורך זה צריכה להיווצר כמות נוגדנים גדולה על פני זמן כדי שהבדיקה הסרולוגית תגלה אותם. פרק הזמן הזה נקרא "תקופת חלון" – ובו לא ניתן לאבחן אם האדם נדבק בנגיף.
תקופת החלון משתנה מנגיף לנגיף. באיידס, למשל, היא עומדת על כ-45 יום ולצהבת נגיפית מסוג B כ-60 יום. ההשערה הרווחת, נכון לרגע זה, היא שתקופת החלון של נגיף הקורונה עומדת על 14 יום.
המשמעות המעשית היא שאם אדם נדבק בנגיף האיידס ב-45 הימים האחרונים, תהיה תוצאת הבדיקה הסרולוגית של דמו שלילית. בדומה, אם אדם נדבק בקורונה בתקופת החלון בת השבועיים, אזי תוצאת הבדיקה הסרולוגית תצא שלילית.
אם כך, איך מאבחנים את נגיף הקורונה בזמן אמת? עושים זאת באמצעות בדיקת ה-PCR היקרה יותר. היא מבוססת על שיטה שחוללה מהפיכה בביולוגיה המולקולרית ובמחקר הגנטי וזיכתה את ממציאה בפרס נובל ב-1994. השיטה מאפשרת שכפול מזורז (בתוך כמה שעות) של שרשרת ה-DNA של נוגדני הנגיף שנלקחה מנדבק ויוצרת ממנה מיליוני העתקים. בכך, בדיקת ה-PCR מייתרת למעשה את בעיתיות תקופת החלון של הנגיף ומאפשרת מתן תוצאה מידית.
אז למה עדיין חשובה הבדיקה הסרולוגית אם היא לא מאבחנת נדבק בזמן אמת? מכיוון שהיא זולה ופשוטה לביצוע, ולכן ניתן ליישם אותה על קבוצות גדולות ולספק תמונת מצב מדויקת בנוגע לשכיחות הנגיף בכל האוכלוסייה (ולבדוק אם התפתחה חסינות עדר).
מאידך, על מנת לקבל תמונה מדויקת של שיעור שכיחות הנגיף יש לבצע את הבדיקות על בסיס מסד נתונים מדעי בשיתוף פעולה מלא עם הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, אחרת תתקבל "תמונת קרב" מעוותת (אגב, הבדיקות הסרולוגיות של "כללית" מצביעות על אומדן של כאחוז אחד של נדבקים באוכלוסייה).
מדינות שהצליחו וכאלה שלא. רוב המדינות נקטו צעדים דומים בסך הכל, ועדיין התוצאות שונות. ישראל דאגה לבצע צעדים נכונים מראש, ומנגד מדינות שהתעוררו מאוחר כמו בריטניה, שבדיה וארה"ב שילמו מחיר כבד בחייהם של אלפים ועשרות אלפים. לאחר מכן כשלה ישראל בהתמודדות עם השלב השני של ההתפרצות, אולי משום שהיא בנויה למערכות קרב קצרות ו/או משום לחיצותו ונלחצותו של הדרג הפוליטי. ועל כך בהמשך.
בנימין נתניהו. ראש הממשלה הצליח מאוד בבלימת הגל הראשון עם גילויי מנהיגות מרשימים (זה לא פשוט לקבל החלטות בלחץ כשאתה מוקף כל יום בעשרות יועצים בעלי מאות דעות ופתרונות שונים). אבל קורונת הכלכלה ריסקה את הצלחתו הראשונית והוא התגלה כלחיץ. ביבי נכנע ובמאי-יוני הסיר כמעט את כל המגבלות בלי קביעת מדיניות סדורה להמשך (בניגוד למה שנעשה ביוון, למשל). עם הכרזתו על סיום הגל הראשון, ייזכר לו כמובן המשפט המיוחס שאמר: "צאו ותעשו חיים" (אם כי נוטים לשכוח שבהמשך המשפט הוא הדגיש שעלייה בתחלואה תביא להגבלות חדשות).
הגבלות והנחיות סותרות. מאז פרוץ הקורונה קיבל האזרח הממוצע בארץ ובעולם אינספור הוראות, חלקן מנוגדות, שהחריפו את הבלבול ותחושת חוסר ההיגיון, ובישראל כמעט הובילו למרד מסעדנים. בלי מסכות, עם מסכות, סגר מלא, בלי סגר, סגר רק בסופי שבוע ורק על אזורי קניות, בריכות מותרות ובריכות שאסורות, חדרי כושר נסגרים ונפתחים, כנ"ל מסעדות, הפגנות כן, מופעים לא. וכו' וכו'.
מאידך, בלי הגבלות לא ניתן לעצור את שרשרת ההדבקות. הקורונה הנגיפית והקורונה הכלכלית שלובות זו בזו ותוצאותיהן עומדות ביחס הפוך אחת לשנייה. הצבת הגבלות על הציבור תקטין אולי את מספר הנדבקים נגיפית, אך תגדיל את מספר הנדבקים כלכלית, ולהיפך.
על כן, בעיית הבעיות היא מציאת המינון הנכון והאופטימלי ואיתור שביל הזהב בין השתיים. כמובן שאין כל פתרון בית ספר לבעיה זו שמונחת לפתחו של הפרויקטור פרופ' רוני גמזו. למרבה הקושי והצער, תהליך מציאת הפתרון יצטרך להתבצע בצעדים מדודים של ניסיון וטעיה.
מוטציות נגיף הקורונה. כאן מתגלים חילוקי דעות של מומחים. פרופ' מתאו בסטי, הרופא האיטלקי למחלות זיהומיות בגנואה שבצפון איטליה, התמודד עם נדבקי הקורונה של הגל הראשון וטוען שנגיף הגל השני עבר כנראה מוטציה וכעת הוא מוחלש יותר. ההוכחה שהוא מספק לכך היא שמספר החולים הקשים הזקוקים להנשמה קטן יותר באופן משמעותי.
יש כאלה שמסכימים איתו ויש גם כאלה שלא. ייתכן שהנגיף של השלב השני מהתל בנו ובמומחים, כאומר לנו: "חכו חכו, אני אמנם מופיע כעת בצורתי המוחלשת, אבל זה רק כדי להרדים אתכם ולצבור כוחות כדי להופיע בפעם הבאה כמוטציה אכזרית וקטלנית בחורף הקרב".
מאידך, ייתכן שהיחלשותו של הנגיף על פי פרופ' בסטי תימשך גם בחורף הקרוב, כך שבאפריל 2021 ידוּוח עליו כעל אנקדוטה חולפת, והוא ייכנס לספרי ההיסטוריה הרפואית כנגיף שגלי התפשטותו נמשכו רק שנה (בדיוק כמו משכו של נגיף השפעת הספרדית).
אז מי צודק, ומהו מודל הניבוי המנצח? זה יהיה אותו אחד מתוך עשרות ואולי מאות המודלים של חיזוי התפשטות הנגיף, אשר בדיעבד יתברר שחזה נכון. יופי. אבל זאת הגדרה מעגלית. הסיטואציה דומה לזו שבה יורים מאות חצים למטרה, וסביר שאחד מהם יקלע או לסימון תוצאות הגרלת הלוטו האחרונה שכבר התקיימה.
תהליך הניבוי והחיזוי מזכיר את תיאורית הברבור השחור שניסח נסים ניקולס טאלב בתחילת המילניום. טאלב, אמריקני ממוצא לבנוני שבעברו היה סוחר בשוק ההון ומומחה בניהול סיכונים, הפך את הברבור השחור למטאפורה של אירוע נדיר ובלתי צפוי, בעל השפעה דרמטית על חיינו, שלאחר הופעתו אנו מייצרים הסבר להתרחשותו כך שיגרום לו להיראות אקראי פחות וחזוי יותר.
פיגועי 11 בספטמבר והמשבר הכלכלי העולמי ב-2008 הם דוגמאות לברבורים שחורים. לשיטתו של טאלב, אנו נוטים להתמקד במוכר, ובמקום לנסות להסביר את מה שאינו מובן לנו, אנו משלים את עצמנו שאנו יודעים יותר מכפי שידוע לנו באמת, ומאמינים שאירועים שקרו בעבר יחזרו על עצמם, בשעה שההתרחשויות המשפיעות באמת אינן ניתנות לניבוי.
כך למשל, פרופ' רוביני מאוניברסיטת ניו יורק חזה את תופעת הברבור השחור של מפולת שוקי ההון ב-2008 והפך לסוג של גורו. מאידך, מאז הוא שגה לפחות פעמיים בחיזוי של מפולות נוספות בשווקים.
על כל פנים, נראה כי פנדמיית הקורונה ניתנת לתיאור והגדרה כ"האמ-אמא של הברבורים השחורים". ולכן מודל חיזוי אחד מתוך המאות שפותחו או יפותחו בתקופת הקורונה יתגלה בדיעבד כנכון ואז נוכל לאמץ לנו גורו חדש.
על חיסונים ותופעות לוואי. כ-160 חברות מנסות כעת לפתח חיסון לנגיף הקורונה. על פי הדרישות הרגולטוריות של ה-FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקני שעל פיו תישק כל תרופה) מחייבות שכל תרופה או חיסון יעברו שלושה ניסויים קליניים, והמעבר משלב לשלב הוא מתיש, יקר וארוך. הוא נמשך על פני שנים וכולל לפחות עשרות אלפי ניסויים בבני אדם במקומות שונים בעולם. השלבים הסדרתיים האלה נועדו להבטיח שחומר החיסון (או התרופה) המוחדר לגוף האדם יהיה אמין, לא יזיק וללא תופעות לוואי קשות.
כמובן שפנדמיית הקורונה מחייבת הליכי אישור מואצים על ידי ה-FDA למעבר משלב לשלב. כעת אנו יודעים על כשש חברות מפתחות חיסון שהגיעו לשלב הקליני השלישי, האמור להימשך כמה חודשים נוספים. בהנחה שאחד יאושר, נניח בנובמבר, ייארך תהליך הייצור של מיליוני חיסונים כמה חודשים, בעוד שהליך הייצור של מאות מיליוני חיסונים עשוי להסתיים רק בסוף 2021.
אבל אז תתעוררנה שאלות מהותיות הקשורות לאופי החיסון: האם מדובר בחיסון בודד או בסדרה של חיסונים תקופתיים? האם החיסון תקף לכל החיים או לתקופות קצובות?
והשאלה העיקרית קשורה לאופי וסוג תופעות הלוואי. ההליך המואץ בזמן שלושת השלבים הקליניים לאישור החיסון לא מאפשר מעקב יסודי אחרי תופעות לוואי, קלות כחמורות, ולכן לא מאפשר לנטרל אותן במשך זמן סביר.
דוגמה לתרופה עם תופעות לוואי שהתבררו בדיעבד כקטלניות היא תרופת הפלא האנטי-דלקתית "ויוקס", שהייתה מיועדת לטיפול בכאבי גב ודלקות פרקים. היא יוצרה בתחילת המילניום על ידי "מרק", הנמנית על חמש חברות התרופות הגדולות בעולם. התרופה עברה את שלושת השלבים הקליניים שנדרשים על ידי ה-FDA במשכי זמן נורמליים (של שנים) ואושרה לשימוש. בתוך זמן קצר היא חיסלה את כל מתחרותיה והניבה בזמן קצר רווח שיא של עשרות מיליארדי דולרים.
ואולם, בתוך שנתיים התברר שהשימוש ב"ויוקס" הגדיל באופן משמעותי את הסיכון ללקות באירוע לב או שבץ מוחי. היא הורדה מהמדפים ו"מרק" התמודדה עם תביעות ייצוגיות של מאות מיליארדי דולרים שהוגשו בארה"ב ובאירופה. אז נכון, חיסון לקורונה הוא הכרחי ומחויב במיידיות שלו, אך קחו גם בחשבון תופעות לוואי לא צפויות.
לסיכום, אני אופטימי. אפילו מאוד. כי זו דרכו של כל נגיף - הוא מבליח בעורמה, מכה באבחה ואז נעלם כמות שבא. אז המתינו בסבלנות לחיסון או להסתלקותו של הנגיף. מה שיבוא קודם.
- פרופ' שאול בר-לב הוא דיקן הפקולטה להנדסת תעשיה וניהול טכנולוגיה במכון הטכנולוגי חולון. היה סגן נשיא למחקר של אוניברסיטת חיפה, יועץ של בנקי הדם בישראל, הולנד וגרמניה וכן כיועץ של ה-FDA
מעוניינים להציע טור לערוץ הדעות של ynet? שלחו לנו ynetopinion@gmail.com
