הרופאים וחברות התרופות: יחסים מסוכנים?

כיום, יותר מתמיד, קשה לנו, הרופאים, לשמור על אמונו המלא של החולה בנו. מהפכת המידע והנגישות המיידית שיש לציבור הרחב לידע רפואי הפכו את בתי החולים ואת המרפאות לשקופים. הציבור, מצדו, מבקש לדעת יותר על הנעשה בסביבת העבודה של הרופא, מתוך גישה ביקורתית ורגישות גוברת לטיב החלטותיו המקצועיות ולשיקולים העומדים ביסוד החלטותיו.

'התנהגותו המרשמית' של הרופא – הרגע שבו הוא חותם על מרשם לתרופה עבור החולה הניצב מולו – הפכה ליעד מובהק לעניין ציבורי. אם נחשוב לרגע על העט של אותו רופא תיאורטי, המייצג את כלל רופאי המדינה, הרי הוא מכתיב את רוב ההוצאה הלאומית עבור בריאות. בעט זה הוא רושם הפניות לבדיקות, לאבחון, לאשפוז או למתן תרופות וטיפולים הכרחיים, העולים כסף רב. קשה לנו, כחברה, לעמוד בעלויות של הבריאות שבה אנו חפצים. אין זה פלא, אם כן, שגורמים רבים רוצים גם הם לאחוז בעט זה ולהשפיע על הנכתב באמצעותו.

האילוצים הכלכליים הפועלים על הרופאים והחיכוך הקבוע המתקיים בין רצונם לשמר את עצמאותם המקצועית לבין המגבלות המוטלות עליהם על ידי קופות החולים, עומדים זה זמן רב במרכז הדיון הציבורי. הקופות, מצדן, שואפות להגביל את 'התנהגותו המרשמית' של הרופא, כך שתהיה חסכונית ככל האפשר ותאפשר להן לעמוד ביעדי התקציב.

אך במגרש זה של שיקולים רפואיים מול שיקולים כלכליים עומד שחקן נוסף, שמושך לאחרונה תשומת לב הולכת וגוברת. מדובר בחברות התרופות, שלהן השפעה רבה על התנהגותו המקצועית של הרופא. חברות אלה חפצות לאפשר לרופא חופש פעולה מלא בבחירת הטיפול בחוליו, ובלבד שיבחר במוצר החדש שהן משווקות.

לכאורה יש זהות אינטרסים בין חברות התרופות לבין הרופא – שניהם אמורים להבטיח שימוש נכון ויעיל בתרופות, לנטרל את הפעילות של התרופות הקיימות ולקדם מחקר רפואי כדי לפתח תרופות חדשות, יעילות ובטוחות יותר. בכך מסתיים הדמיון ביניהם.

אחריותו ומחויבותו של הרופא הן לטובת החולה בלבד, ואין הן אמורות להיות מושפעות מכל גורם אחר. חברת התרופות, לעומת זאת, מחויבת בראש ובראשונה לרווח הכלכלי ולבעלי המניות שלה. חברת התרופות לעולם תנסה להשפיע על הרופא כך שירשום עוד ועוד מתרופותיה.

הכוחות הפועלים על הרופא

מפעם לפעם עולות בכנסת הצעות חוק המבקשות לאסור על רופאים לקבל 'מתנות' מחברות התרופות. הצעות אלה משמשות הד לדאגת הציבור לגבי טיב הקשרים הנארגים בין חברות התרופות לרופאים בארץ ולגבי ההשפעה השלילית, לכאורה, שיש לקשרים אלה על טוהר השיקולים העומדים לנגד עיניו של הרופא בבואו לבחור טיפול ראוי לחולה הניצב מולו.

כאן המקום לציין כי תרומתה של תעשיית התרופות למחקר הרפואי ולרמה הקלינית של הרפואה בארץ יקרה מפז. תעשייה זו תומכת באיגודים המקצועיים של ההסתדרות הרפואית בישראל בעשרות מיליוני שקלים בשנה. קשה לי לראות כיצד יוכלו איגודים אלה לקיים פעילות אקדמית כלשהי ולשמור על הרמה המקצועית של חבריהם בהעדר תמיכה זו.

גם הסיוע הכספי של חברות התרופות למחקר הקליני הוא בולט ומכריע. איני יכול לחזות מקורות כספיים אחרים שיתפסו את מקומה של תעשיית התרופות, אם זו תחליט למנוע סיוע כספי זה מקהילת הרופאים בארץ. הניזוק הסופי יהיה החולה, שלרווחתו העתידית מכוונת כל אותה עבודת מחקר.

הניסיון לאסור באופן גורף כל קשר בין רופאים לחברות התרופות – כפי שנעשה בעבר בחוק ההסדרים – מחטיא את המטרה ועלול להזיק יותר מאשר להועיל. עם זאת, אין אנו פטורים מבחינה קפדנית של קשר זה על כל צדדיו. חשוב לציין כי סוגיה זו אינה ייחודית לנו בישראל. מיטב העיתונים הרפואיים בארצות הברית, קנדה ואירופה עסוקים אף הם בימים אלה באותן סוגיות, מתוך חיפוש של שביל הזהב בין האינטרסים המנוגדים.

פיתוח תרופה חדשה עולה כיום מאות מיליוני דולרים ונמשך לרוב יותר מעשר שנים. רק חברות ענק רב-לאומיות עתירות ידע וממון יכולות לעמוד במשימה זו. תקופת הפטנט שיש לחברה המייצרת על התרופה החדשה מוגבלת בזמן. האינטרס הקיומי שלה הוא למכור מהר והרבה ככל האפשר מהתרופה שזה עתה אושרה לשימוש. כך תוכל להחזיר לעצמה את השקעותיה ולממש רווח כספי בטרם ייכנסו לשוק החברות הגנריות המתחרות, שיקצצו באכזריות במחיר המוצר החדש.

הצרכן היחיד של התרופה החדשה הוא החולה, לו יש 'למכור' את התרופה בהקדם. אולם לחברת התרופות אין כמעט קשר ישיר עם החולה – 'איש הביניים' שלה הוא הרופא. אם תצליח להשפיע עליו שירשום את התרופה החדשה שלה, היא תקדם באמצעותו את ענייניה הכספיים.

תעשיית התרופות בארצות הברית מוציאה מדי שנה יותר מ-11 מיליארד דולר על שיווק וקידום מכירות, והרופאים שם מהווים יעד קבוע לפעילות זו. חברות התרופות משקיעות בכל רופא כ-10,000 דולר בממוצע בשנה. השקעה זו לובשת פנים רבות: פגישות תכופות עם רופאים, מתן מתנות (גם אם קטנות ובנאליות), מתן ציוד רפואי או דוגמאות של תרופות, השתתפות בהוצאות נסיעה לכינוסים או מתן חסות לאירועים אקדמיים, לרבות ארוחות ערב חגיגיות וכינוסים מקצועיים בסופי שבוע. לעיתים אף מנסה תעשיית התרופות לקבוע את זהות המרצים בכינוסים אלה ואת תוכנם האקדמי.

אף שהרופאים חוזרים וטוענים ברוב המקרים כי אינם חשופים בפעילויות אלה להשפעות 'זרות', נראה כי למרות הכל – התנהגותם המרשמית משתנה לטובת חברת התרופות המארחת אותם. המתנגדים לקשר בין חברות התרופות לרופאים טוענים כי בעקבותיו מרבים רופאים לרשום את התרופות החדשות, שהן לרוב יקרות יותר, וממעיטים להשתמש בתרופות הישנות, הזולות יותר, גם אם הן זהות ביעילותן. כך, לכאורה, גורמים הרופאים להתייקרות המהירה בהוצאות הבריאות הלאומית.

טענות אלה אינן בהכרח נכונות. לעיתים קרובות השינוי המרשמי שנעשה הוא לטובת החולה ועלותו דומה לזו של התרופות הקיימות. התרופות החדשות הן ברובן יעילות יותר ובטוחות יותר מקודמותיהן. גם התחרות העזה הקיימת בין חברות התרופות השונות, המשווקות מוצרים דומים, ממתנת את ההשפעה על הרופא, וממילא מונעת גם עלייה במחירי התרופות.

כשהאמת המדעית נסדקת

ההשפעה הישירה והאישית שיש לחברות התרופות על הרופא הבודד היא בהכרח מוגבלת ומצומצמת. מרתקת וחשובה הרבה יותר ממנה היא מערכת היחסים הרחבה יותר, המתקיימת בין תעשיית התרופות לבין האקדמיה הרפואית העולמית.

חשוב לזכור כי בעידן הגלובלי מידע רפואי זורם במהירות רבה ומגיע כהרף עין לכל רופא. רוב הרופאים בעולם המערבי מחוברים לרשתות מידע, המאפשרות להם גישה למיטב העיתונים הרפואיים ולידע הרפואי החדשני ביותר. ידיעה חיובית בעיתון יוקרתי, או מאמר מערכת אוהד, עשויים להשפיע על מאות אלפי רופאים בעשרות מדינות ולשנות את החלטתם לגבי התרופה שירשמו לחוליהם. שם המשחק כיום הוא אפוא: המלחמה על הפרסום הגלובלי.

מה ייעשה, לדוגמה, בתוצאות של מחקר קליני שבו השקיעה חברת התרופות הון עתק כדי לבחון את התרופה שאותה היא מבקשת לקדם אם אינן כה חיוביות כפי שציפתה? האם תהיה אמיצה דיה כדי להודיע על כך בפומבי? רוב החברות אכן עושות זאת ושומרות כך על שמן הטוב. אך בדיקה מדוקדקת של הספרות הרפואית מראה כי כאשר אינטרסים כלכליים כבדי-משקל מונחים על כפות המאזניים, היושר האינטלקטואלי והאמת המדעית נסדקים לעיתים.

כך למשל, מתברר כי הסיכוי שמחקר 'שלילי' יגיע לפרסום הוא שליש מסיכוייו של מחקר 'חיובי'. וגם אם יוסכם לפרסמו, הרי תקופת ההמתנה עד לפרסום ארוכה פי-שניים מזו המצפה למחקר ה'חיובי'. עוד נמצא, כי מחקר שמומן על ידי חברה מסחרית רבים סיכוייו להניב תוצאות 'חיוביות' לחברה המממנת מאשר מחקר הנתמך כספית על ידי קרנות שאין להן אינטרס כלכלי.

טורדים במיוחד אותם מקרים ספורים, שזכו בצדק לפרסום נרחב, שבהם הפעילו חברות תרופות לחץ משפטי בוטה על חוקרים, לצד איומים גלויים על האוניברסיטאות שבהן עבדו, מתוך מגמה ברורה למנוע פרסום תוצאות שליליות של מחקר קליני שלא היו נוחות להן.

באחד מהמקרים היותר מפורסמים מצאה עצמה חוקרת ידועת שם עומדת בפני תביעת ענק בסך עשרות מיליוני דולרים מצד חברת תרופות, לאחר שהפרה ביודעין חוזה חתום שחייב אותה לסודיות גמורה ואיפשר רק לחברה המממנת את החופש לפרסם את תוצאות המחקר. מצפונה של החוקרת חייב אותה, לדעתה, להזהיר את ציבור הרופאים והחולים מפני תרופת ניסוי מסוימת שהיו לה תופעות לוואי מסוכנות. האוניברסיטה שאליה השתייכה החוקרת התנערה ממנה בעקבות הלחץ הכלכלי הכבד שהפעילה אותה חברת תרופות. עיתונאי נבון, שהביא את הפרשה לידיעת הציבור, הכריע את המאבק לטובת החוקרת האמיצה.

אמנה נגד ניגוד אינטרסים

עורכי העיתונים הרפואיים הגדולים בעולם החלו לחוש כי החופש האקדמי של הרופאים הולך ואובד במציאות הכלכלית שבה מוסדות המחקר והרופאים כאחד תלויים בחברות התרופות. נוצרה התחושה הלא נוחה כי הרפואה האקדמית כולה עומדת למכירה, וכי אם לא יינקטו אמצעי זהירות מיידיים – יאבד אמון הציבור במחקר הרפואי.

כיום נדרש כל רופא המפרסם את תוצאות המחקר הרפואי שביצע לחתום על 'גילוי נאות', המחייב אותו להצהיר על כל ניגוד אינטרסים אפשרי בעבודתו, לרבות קשרים כספיים ישירים ועקיפים עם חברת התרופות שמימנה את המחקר. עוד עליו להצהיר, כי אכן היה לו החופש האקדמי המלא וגישה חופשית למלוא הנתונים הגולמיים בכל מהלך עיבודם, עד לתוצאות הסופיות, וכי ניתן לו החופש המלא לפרסם את מלוא התוצאות. אמנה חדשה זו אומצה במהירות על ידי רוב העיתונים הרפואיים בעולם, והחזירה את אמון הציבור באמת הרפואית.

ציבור הרופאים בישראל כפוף למספר מערכות מחייבות של הוראות וכללים אתיים, המגדירים את ההתנהגות הנאותה בקשר עם חברות התרופות. הוראות מנכ"ל משרד הבריאות, הוראות התקשי"ר של עובדי הציבור וכללי הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית תוחמים את המותר והאסור בקשר זה. כללים אלה גלויים לכל ועומדים לביקורת הציבור בכל עת.

ההסתדרות הרפואית בישראל השלימה לאחרונה את עדכון הכללים האתיים הנוגעים לקשר עם החברות המסחריות. כללים אלה ראו אור לראשונה לפני כחמש שנים, ונוצר צורך דחוף להתאימם לנסיבות המשתנות של המציאות הנוכחית. יתר על כן, במהלך משותף עם נציגי כל חברות התרופות הפועלות בישראל הולכת ונרקמת בימים אלה אמנה אתית משותפת לרופאים ולתעשיית התרופות. יהיה זה מסמך ראשון מסוגו, המחייב את שני הצדדים, ושמירתו תבטיח החלפת מידע חיוני בין הצדדים מבלי לפגוע בטובתו של החולה או בעצמאותו המקצועית של הרופא המטפל.

למרות הסיכון המובנה של ניגוד אינטרסים, טובת החולה והחברה כולה מחייבת, לדעתי, את המשך הקשר הרצוף והסדיר בין הרופאים לבין חברות התרופות. רק כך, תוך פתיחות והגינות מלאים, נוכל להבטיח את קידום הרפואה והמחקר הרפואי. אבל בדומה לריקוד עם קיפודים, יש לקיים קשר זה מתוך זהירות מרבית – על כל אחד מבני הזוג השותפים למחול מוטל לשקול בתבונה ובזהירות רבה את צעדיו.