טעות בסוג הדם עלתה בחייו של מושתל הריאה

טעות טראגית בבית-החולים "בילינסון" הביאה למותו של חולה, שריאה הושתלה בגופו.  

לבית-החולים הובאה ריאה, שיועדה להשתלה בגופו של חולה. אולם אותו חולה לא הגיע לניתוח שנקבע לו. הרופאים ביקשו ככל הנראה לקצר תהליכים: במקום לפנות למרכז הלאומי להשתלות, כמקובל במקרים אלה, הם איתרו מועמד להשתלה במחלקת הריאות של "בלינסון".

בנקודה זו אירעה הטעות הטראגית: מסיבה כלשהי, נבחר אדם בעל סוג דם שונה מזה של האדם, ממנו נלקחה הריאה. לאחר ההשתלה, כאמור, מת החולה. המושתל עבר בדיקת דם, אך הטעות נפלה ברישום הטפסים.     

בית החולים הודיע למשפחה על הטעות ועידכן את הנהלת משרד הבריאות, את שירותי בריאות כללית והמרכז הלאומי להשתלות איברים.

במקביל, הוקמה ועדת בדיקה הכוללת שלושה מנהלי מחלקות, ונציג של חטיבת בתי החולים בהנהלת שירותי בריאות כללית. מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' אבי ישראלי, החליט לאור חומרת המקרה למנות ועדת בדיקה במשרד הבריאות, לבירור נסיבות המקרה. מהמשרד נמסר ל-ynet כי מדובר באירוע חמור ביותר, שלא ניתן לעבור לסדר היום בעקבותיו.

סוגיית חוסר ההתאמה בין סוגי הדם עלתה כבר אשתקד במרכז הרפואי "רבין", ולפיכך החליטו להחמיר בסוגיית עירויי הדם בכל בתי החולים של שירותי בריאות כללית. על-פי הנהלים החדשים, חלה חובה על התאמת סוג הדם בהליך קפדני המחייב חתימת שני רופאים, שעברו הדרכה מיוחדת בבנק הדם.

במקביל, נבדק סוג הדם פעם נוספת בבנק הדם, כך שאי ההתאמה תצומצם למינימום.

לאחרונה הוחמרו הבדיקות אף יותר, והצוותים הרפואיים נדרשו על-ידי הנהלת שירותי בריאות כללית, לבצע חתימה על מדבקות וטפסים ייחודיים המאשרים כי סוג הדם הוא אכן הסוג הנכון. כל זאת כדי למנוע טעות בעירוי דם, שמשמעותו קטלנית. מתן עירוי דם שכזה גורם להרס של כדוריות הדם האדומות ולקריסת המערכות. פעמים רבות, כאשר זה קורה, מסתיים המצב במוות.

הנוהל הרפואי הקיים אינו מחייב לבצע בדיקת דם לפני השתלת ריאה, בניגוד לנוהל המחייב שקיים במקרים של השתלת לב או מח עצם. ואכן, הרופאים לא ביצעו בדיקת דם למועמד להשתלה שאיתרו, והסתפקו בבדיקה ברישומים - שהייתה מוטעית.

מבית החולים "בילינסון" נמסר: "במהלך הלילה והבוקר בוצעו שתי השתלות ריאה במרכז הרפואי רבין בבן 20 ובבן 66. ההשתלה של הגבר הצעיר עברה בהצלחה ומצבו כעת יציב. ההשתלה השניה לא עלתה יפה וזמן קצר לאחר הניתוח המושתל נפטר. בדיקה ראשונית העלתה כי קיים חשש לאי התאמה בין סוג הדם של התורם לבין מקבל הריאה. בית החולים מסר הודעה למשפחה ומשתתף בצערה".