רכבת ישראל: מי ימנע את ההתנגשות הבאה?

נהגי קטרים עוברים באדום, רכבות נוסעות ברוורס ללא היתר, נוסעים נחבלים מנסיעה עם דלתות פתוחות, רכבות שנוסעות זו מול זו ועוצרות ברגע האחרון, נהג שלא בודק בלמים לפני תחילת נסיעה, התעלמות מאירועים המחייבים דיווח מיידי. אלה רק חלק מהבעיות החמורות שעולות מדו"חות פנימיים של רכבת ישראל, שהגיעו לידי ynet. דו"חות החושפים התנהלות בעייתית של נהגים ופקחים, אך משחררים את דרגי הניהול הבכירים מכל אחריות למצב.

וידאו: דלית שחם 

בדו"חות המופיעים כאן לראשונה, והסוקרים חלק מהתאונות וכמעט-התאונות שאירעו בשנתיים האחרונות, נכללות המלצות אישיות בעיקר נגד נהגים סוררים ופקחים, כמו-גם המלצות שנועדו למנוע אירועים עתידיים. אלא שבכל הדו"חות שהגיעו לידינו, לא מצאנו המלצות הנוגעת לדרגים בכירים יותר. במילים אחרות, הנהלת הרכבת יוצאת מהכשלים החמורים שכל אחד מהם עשוי היה לעלות בחיי אדם, בשלום.

זאת ועוד. מתכתובות פנימיות בין מנהלי הרכבת, שהגיעו אף הן לידי ynet, עולה כי המלצות פנימיות הנוגעות לדרגים בשטח מיושמות רק באופן חלקי ובכל מקרה באיחור ניכר. מנהלים מתכתבים בינם לבין עצמם ועסוקים בעיקר בשאלה מי לא עדכן את מי. גם ההחלטה להסמיך בצרפת שני מדריכי נהגי קטר חדשים מעוררת בימים אלו סערה ברכבת. המפקח הטכני באגף התפעול הזהיר באחרונה ש"ההחלטה שגויה" וש"יש ברכבת ישראל אנשים ממושמעים יותר עם הרבה פחות אזהרות". וכל זה קורה כשנה לאחר תאונת הרכבת ברבדים, שבה קיפחו את חייהם שבעה בני אדם ונפצעו למעלה מ-200 נוסעים.

לחצו כאן כדי לצפות בדוח הרשמי

לראשונה חושף ynet את דו"ח החקירה הפנימי המלא של רכבת ישראל, בעקבות התאונה הקטלנית ברבדים שבה נהרגו נהג הרכבת, נהג המשאית, ועוד 5 מנוסעי הרכבת. יותר מ-200 בני אדם נפצעו בתאונה ההיא. הדו"ח המלא אינו מחדש הרבה בעניין נסיבות התאונה, למעט סתירות מסוימות בין הנאמר בו לבין דו"ח משרד התחבורה. אבל מה שמעניין יותר, הוא מה שאין בדו"ח הרכבת - התייחסות למחדלי הגוף - שחקר את עצמו - בנושא מפגשי מסילה-דרך.

הדו"ח מתעד את התאונה מרגע יציאת הרכבת מתחנת רכבת מרכז ביום שלישי, 21 ביוני 2005. בגלל תקלת מזגנים, כך הדוח, התרכזו הנוסעים בקרונות הקדמיים, ושם גם נמנו רוב הפגיעות. על-פי הדו"ח, נהג הרכבת החל בסדרת צפירות אזהרה ממרחק כ-600 מטר לפני המפגש, וצפר עד המפגש הקטלני עם המשאית. מהירות הרכבת בעת ההתנגשות היתה 124 קמ"ש. הוועדה גם מציינת את הימצאות אדני הרכבת בצד המסילה, מה שגרם להחמרת תוצאות התאונה.

אלא שמעבר לכך, ובניגוד למסקנות ועדת החקירה של משרד התחבורה, הוועדה מטעם רכבת ישראל משחררת את כל אנשי הרכבת מאחריות כלשהי לתאונה או לתוצאותיה החמורות. העובדה שהנהג בחר לצפור במהלך כמה שניות לפני שהחליט להפעיל את בלם החירום למשל, נראית לוועדה סבירה לגמרי. החמרת הפגיעה כתוצאה מאדנים שהונחו לצד המסילה, אינה באחריות הרכבת. גם העובדה שמהירות הנסיעה במקום הייתה גבוהה מאוד למרות מעבר שכיח של כלי רכב כבדים במהלך כל שעות היממה, אינה בעייתית מתברר.

כך גם לגבי הדרישה המוקדמת לבטל את המעבר כליל אם לא ימצא לו פתרון הולם. אנשי הרכבת לא מצאו כל בעיה בכך שהמשגיח לא היה במקום למשל. דו"ח שחיברו מומחי הטכניון, שביצעו ניסוי במקום ימים ספורים לאחר התאונה, לא הותיר מקום לספק - אי אפשר להשלים חצייה בטוחה של מפגש המסילה עם משאית כבדה, בפרק הזמן שלוקח לרכבת לעבור את טווח הראייה. אגב, ועדת החקירה של משרד התחבורה, שפרסמה את ממצאיה ימים אחדים לאחר מכן, אימצה את הקביעה הזו. הרכבת? ובכן, שם חושבים קצת אחרת.

קביעת הוועדה הפנימית שמפגש המסילה עמד בכל דרישות הבטיחות נשמעת היום, כמו שנשמעה אז, לא רצינית. שתיקתה של ועדת החקירה הפנימית של הרכבת רועמת במיוחד בכל הנוגע להתנהגות המנהלים. בהקשר זה, ראוי להזכיר שצוות חקירה משטרתי מיוחד שחקר את תאונת הרכבת ברבדים מצא כי יש תשתית ראייתית להגשת כתבי אישום בגין גרימת מוות ברשלנות נגד ארבעה מנהלים ברכבת ישראל. מקורות במשטרה מסרו ל-ynet כי התיק הועבר לידי הפרקליטות, הוחזר מאז למשטרה כדי שיבוצעו בו השלמות נחוצות, וכעת נמצא שוב בידי הפרקליטות. בכירים במשטרה אומרים כי הפרקליטות לא תוכל שלא לאמץ את המסקנות החמורות של חוקרי המשטרה, ותבקש להעמיד לדין את ארבעת הבכירים. מה אומרים ברכבת על כך? הדו"ח מנקה כאמור את בכיריה לחלוטין.

לחצו כאן לדוח החקירה המלא 

רוצים דוגמה מאלפת לזלזול בנהלים ותמצית תרבות ה"סמוך"? התאריך 29 באוקטובר 2004. נהג קטר בודד יצא מסדנת קישון שבצפון, אך לא בדק כנדרש אם בלמי הקטר תקינים. לאחר שהחל בנסיעה, הבחין כי מערכת הבלימה אינה תקינה, מכיוון שאין בה לחץ אוויר נדרש. לכן ביקש מעוזרו לבלום את הקטר באמצעות קרשים. בתחנת עכו הספיקו להסיט את המסילה, והעבירו את הקטר למסילה חלופית, שם נבלם הקטר. מיותר להסביר מה עלול היה לקרות אילו היה מזהה שאין לו יכולת בלימה, כאשר היה במהירות גבוהה. על הנהג נגזרו שני ימי קנס על תנאי למשך שנה וכן אזהרה.

לחצו כאן לדוח החקירה המלא

חוקר התאונות התפעוליות ברכבת, גנאדי פרצובסקי, חיבר דו"ח חקירה מצומצם על אירוע חמור מנובמבר 2004, במהלכו לא עצר נהג הרכבת בתחנת כפר חב"ד, בניגוד לנדרש. לאחר שמפקח הרכבת הודיע לנהג כי עליו לעצור, הפעיל זה האחרון את בלם החירום - צעד הנחשב כחריג ושכמותו נרשמים רק כ-10 מדי שנה. אלא שזה לא הכל. לאחר שהבין כי טעה, החליט הנהג לנסוע לאחור, תוך שהוא עובר גם באור אדום, מבלי שקיבל לכך אישור כנדרש. למרבה המזל, האירוע נגמר בלי נפגעים. משה אמסלם, ממנהלי אגף התפעול, כתב לנהג: "מאחר שאין זו הפעם הראשונה שהינך מעורב באירוע דומה, אני רואה זאת בחומרה רבה והחלטתי להטיל עליך קנס בשיעור שלושה ימי עבודה בפועל, אזהרה חמורה והורדה מנהיגת נוסעים למשך חודשיים על תנאי במקרה של אירוע דומה בשנה הקרובה".

לחצו כאן כדי לצפות בדוח הרשמי

אסון נמנע ב-24 בנובמבר 2005, כאשר שתי רכבות שנסעו זו מול זו בלמו באזור תחנת חוף הכרמל. דו"ח החקירה מאשר את הממצאים שדווחו לראשונה ב-ynet, בהם התברר שנהג קטר שהיה בדרכו צפונה פשוט התעלם מאור אדום ברמזור הרכבות (סימנור) ביציאה מתחנת חוף הכרמל, ופתח בנסיעה צפונה, זאת כאשר על אותה מסילה נסעה מולו רכבת נוסעים אחרת.

הפקח סיפר שנתן סימן יציאה כשהגיע הזמן לצאת לפי לוח הזמנים, אך מבלי שווידא כי הרמזור מאפשר זאת. הנהג סיפר שלאחר קבלת אישור הנסיעה החל לנוע "באופן אינסטינקטיבי". גם הוא, כך עולה מהדו"ח, לא בדק את מצב הרמזור. נהג הקטר שנסע מולו הפעיל את בלם החירום ועצר. מיותר לציין מה היה קורה אילו לא הבחינו שני הנהגים איש ברעהו, ושתי רכבות נוסעים היו מתנגשות חזיתית. יש להזכיר כי מרחק העצירה של רכבת הוא כמה מאות מטרים. מה בפי הוועדה? המלצה לנקוט בצעדים משמעתיים נגד הנהג והפקח.

לחצו כאן כדי לצפות בדוח הרשמי 

ב-16 בינואר 2005 חלף נהג רכבת שיצא מתחנת באר שבע מרכז על-פני רמזור (סימנור) שהראה אדום. בחקירה התברר שהפקח איפשר לנהג לצאת לדרך, למרות שלא קיבל אישור לכך ממנהל התחנה כנדרש. יציאת הרכבת הפעילה שרשרת פעולות חירום, שאכן מנעו התנגשות עם רכבת שעמדה להיכנס לתחנה. שתי הרכבות נבלמו באמצעות מערכת אוטומטית הממגנטת את הקרונות למסילה (מגנט אינדוזי), במקרה שהנהג או האתת כושלים.

בעת בחינת ה"כמעט-תאונה חמורה" הזו נמצא כי קיים קושי מוכר לזיהוי מצב הרמזור, עקב סינוור תמידי. נהגים אחרים התלוננו על כך בעבר, אך לא נעשה דבר. פקד הרכבת, שבאזור שלו כמעט אירעה תאונה, דיווח להנהלת הרכבת רק כעבור 24 שעות. חוקר התאונות של הרכבת המליץ על צעדים משמעתיים נגד הנהג, הפקח והפקד.

לחצו כאן כדי לצפות בדוח הרשמי

גם במקרה הזה היה לנוסעי הרכבת בעיקר הרבה מזל. רכבת דו-קומתית עמוסה נוסעים נכנסה לתחנת תל-אביב מרכז (ארלוזורוב) ב-18 בפברואר 2005 בשעה 08:50. הנהג עצר ליד הרציף, אך לא במקום המיועד לכך. במקרה כזה הדלתות אינן נפתחות. פקח הרכבת ניסה להשיג את הנהג במכשיר המירס, אך הקו היה תפוס. לכן החליט הפקח לפתוח עצמאית הדלתות באופן ידני. כאשר החלו הנוסעים לרדת, החל הנהג לנסוע שוב. שלושה נוסעים נחבלו. בעדותו סיפר הפקח כי כאשר פתח הנהג בנסיעה, דלתות הרכבת היו פתוחות.

בחקירת המקרה התברר שהנהג הגיע במהירות גבוהה מדי לתחנה ולא הספיק לבלום. לבסוף נעצר בתחנה בעזרת מערכת המיגנוט האוטומטית. הוועדה קבעה שיש לנקוט בצעדים משמעתיים נגד הנהג ונגד הפקח. חצי שנה נדרשה לרכבת ישראל להעמיד לדין משמעתי את הפקח, שקיבל בסופו של דבר אזהרה בעל-פה ממנהל אגף שירות לקוחות, אריאל קצב (בנו של נשיא המדינה).

נהג קטר פגע בפגוש מכונית שחצתה מסילה באופן מסוכן, בקטע בין רחובות ליבנה. מחקירת האירוע התברר שנהג הרכבת הבחין בחלקה האחורי של המכונית צמוד לפסים, הפעיל בלם חירום, פגע במכונית ועצר כברת דרך לאחר מכן. לטענת הנהג, לאחר העצירה הביט במראה והבחין כי תנועת המכוניות זורמת בשני הכיוונים. לכן המשיך בנסיעה. איש ברכבת ישראל לא היה יודע שלמעשה הרכבת פגעה במכונית פרטית, לולא התייצב בעל המכונית בתחנת אשדוד ודיווח על מה שקרה. נהג הרכבת פעל בניגוד לנהלים, בכך שלא דיווח על האירוע.

תגובות רכבת ישראל ומשרד התחבורה

- בתגובה לדברים שלחו מרכבת ישראל תגובה ארוכה ומפורטת, שעיקריה מובאים כאן: רכבת ישראל מסיעה בכל יום למעלה מ-100 אלף נוסעים ומפעילה 400 רכבות. רכבת ישראל רואה בנושא הבטיחות עניין חשוב וראשון במעלה ועושה רבות בתחום זה. רק בשנת 2005 נשברו למעלה מ-900 מחסומים ורוב רובם של האירועים נובעים מסיטואציה של עבריינות נהגים". בהתייחסות לנאמר בכתבה: "המטרה המרכזית (בחקר תאונות, א.ר) הינה לימוד מקצועי והפקה שיטתית של לקחים לצורך שיפור מתמיד בבטיחות. המלצות ועדות החקירה מקבלות את היחס הרציני ביותר על ידי הרכבת. רכבת ישראל אינה מוצאת כל טעם בפרסום הדו"חות לשם פרסום בלבד, אשר אינו תורם ואף עשוי לפגוע בשיפור רמת הבטיחות. אנו סמוכים ובטוחים כי אין עוד גוף תחבורתי בישראל אשר קיימת בו עשייה רחבה ומקיפה כל כך, בפעילות בתוך החברה ומחוצה לה".

תגובת משרד התחבורה, האחראי הישיר לתקציבי העתק להם זוכה הרכבת בשנים האחרונות ותזכה בעתיד, תתפרסם בעוד זמן קצר.