ביטוח של הכללית יממן תרופות אונקולוגיות שאינן בסל
שירותי בריאות כללית השיקה תוכנית ביטוח חדשה בשם מושלם פלטינום. תציע מימון לתרופות אונקולוגיות שאינו בסל, הרחבת כיסוי לניתוחים ולבדיקות הריון. מומחה לביטוח: זה מיותר למי שמחזיק בביטוח פרטי
קופת חולים כללית השיקה היום (ג') תוכנית ביטוח מושלם חדשה בשם "מושלם פלטינום". התוכנית מציעה, לראשונה שלא במסגרת ביטוח פרטי, מימון לתרופות אונקולוגיות שאינן בסל, לצד הרחבת הכיסוי לניתוחים בארץ ובחו"ל, הרחבת הכיסוי לבדיקות היריון ועוד.
מבוטחים בעלי כרטיס פלטינום יוכלו לקבל תרופות אונקולוגיות שאינן בסל התרופות ושאינן רשומות בישראל, כל עוד נרשמו באחת ממדינות המערב לטיפול במחלתם. התרופות יינתנו עד לתקרה של מיליון שקלים ותחת עיקרון של רצף טיפולי. חולה יוכל לקבל תרופות בסכום הגבוה ממיליון שקל אם יזדקק לאותה תרופה ולאותה התווייה, גם לאחר שניצל את מלוא הסכום.
התוכנית אינה כוללת כיסוי לתרופות אחרות שאינן בסל, בניגוד לחלק מהביטוחים הפרטיים האחרים. עם זאת, התרופות האונקולוגיות נחשבות ליקרות ביותר מבין התרופות שאינן בסל.
בנוסף, הביטוח מרחיב את הכיסוי עבור ניתוחים בחו"ל. במסגרת הסל והביטוח המושלם ניתן לבצע רק ניתוחי השתלות או ניתוחים להצלת הראייה והשמיעה. בתוכנית הפלטינום ניתן יהיה לעבור כל ניתוח שהוא, בין אם הוא מתבצע בבתי החולים בארץ ובין אם לא.
מחיר הביטוח החדש נע בין 11 שקל לחודש עבור תינוקות ובני נוער מגיל 0 עד 17, וכלה ב-77 שקלים לבני 70 ומעלה. בגילאי 30-50 מחיר הביטוח הוא 37-38 שקל.
מה עוד מכסה הביטוח החדש?
- השתתפות עצמית של 25% בלבד בניתוח פרטי בישראל בבחירת מנתח שבהסדר.
- הרחבת הכיסוי עבור בדיקות לנשים בהריון עד לסכום של 2,500 שקל, למרות שהסל מוצע במסגרת הביטוח המושלם מתקרב לסכומים הללו.
- תרומת ביציות בחו"ל.
- השתתפות בניתוחים פלסטיים במכונים שבהסדר.
- החזר של מחצית מההוצאות עבור פינוי באמבולנס לבתי החולים הציבוריים.
כל מבוטח כללית שמעוניין יכול להצטרף לביטוח ללא מגבלת גיל או מצב בריאותי, והיא נעשית ללא חיתום. עם זאת, ישנה תקופת אכשרה עבור כל אחד מהטיפולים. פרץ גוזה, ראש מערך ביטוחי הבריאות בכללית, הסביר כי כדי לקבל תרופות אונקולוגיות או ניתוחים בחו"ל במסגרת הפלטינום יש צורך להמתין שנתיים מיום ההצטרפות לביטוח. עבור ניתוחים בארץ, תרומת ביציות בחו"ל או ניתוחים אסטטיים זמן ההמתנה הוא שנה, ועבור סל ההיריון זמן ההמתנה הוא 9 חודשים.
זאב וורמברנד, מנכ"ל הכללית, הסביר כי המהלך נולד לאחר שהמאבק על עדכון סל התרופות לא הצליח. לדבריו, "מאז כניסת חוק בריאות ממלכתי נוכחנו לדעת כי תקצוב הסל אינו מדביק את קצב הקידמה הטכנולוגית ונמצא בפיגור מתמיד. זאת, מול העלייה המתמדת במספר התרופות החדשות ומחירן המאמיר. לצערי, המאבק לעדכון אוטומטי של הסל לא צלח ועל כן לא יכולנו לעמוד מנגד ולהשאיר את לקוחותינו ללא מענה, ופיתחנו מוצר ביטוחי חדשני בארץ ובעולם לחולי הסרטן. פתרון המאפשר במחיר עממי יחסית להתמודד עם מצבים שהם בלתי אפשריים וזאת ללא חיתום ועם הבטחת רצף טיפולים".
וורמברנד העריך שהמהלך יוביל לטלטלה בשוק הביטוחים הפרטיים ובביטוחים שמציעות קופות החולים.
התוכנית מיועדת לקצת פחות מ-70% ממבוטחי הכללית שהם בעלי ביטוח מושלם, ובקופה מעריכים שתוך 3 שנים יהיו חברים בה כחצי מיליון מבוטחים.
"אין שום שינוי"
עם זאת, איציק אקשטיין, מומחה בנושא ביטוח רפואי, מסתייג במעט מהתוכנית של הכללית. לדבריו "אין שום שינוי בין המושלם לבין מה שהם מציעים. כל מה שהם נותנים מופיע גם במושלם". לטענתו, "למי שאין ביטוח פרטי כדאי לחטוף את התוכנית הזו, למי שיש ביטוחים פרטיים זה יכול להיות מיותר לגמרי למרות המחיר הזול".
בנוגע למגוון התרופות הכלולות בביטוח, שכולן תרופות אונקולוגיות, אומר אקשטיין: "חד משמעית - כדאי להעדיף ביטוח שנותן כיסוי תרופות מגוון ורחב יותר".
בנוגע לניתוחים שניתנים בחו"ל מצביע אקשטיין על דף ההחרגות הנספח לתקנון ובו כתוב "לא ניתן לבצע". לדבריו, הדבר מעלה סימני שאלה האם אכן כל ניתוח שהוא ניתן לבצע בחו"ל. מהכללית נמסר כי הניתוחים בחו"ל ינתנו במסגרת הפלטינום גם אם הם מתבצעים בארץ.
עו"ד יואל ליפשיץ, סמנכ"ל קופות חולים במשרד הבריאות, שאישר את תוכנית הביטוח החדשה, ציין כי "זו בשורה טובה למבוטחים שעונה על הצורך לתת לאנשים מענה זמני עד שהתרופות נכנסות לסל". לדבריו, הוחלט להתמקד בתרופות האונקולוגיות משום ש"אנחנו לא רוצים שהשב"נים יממנו תרופות לאיכות חיים. לא זו המטרה. מרבית הבעיות של הצלת חיים מקבלות מענה בתרופות האונקולוגיות".
ליפשיץ העריך שהמחיר הנמוך יחסית של הביטוח החדש ישפיע על הורדת פרמיות בשוק הפרטי. לדבריו, קופות חולים אחרות כבר העבירו לאישור משרד הבריאות תוכניות ביטוח דומות. משרד הבריאות, הוסיף ואמר, יפקח על התוכנית ויבחן אותה בעוד ארבע שנים.
הכרטיס החדש
מומלצים
